TEMA I
1. Definición:
Cápsides: Cubierta proteica que protege al material genético (ARN) y las enzimas clave del virus. Es la envuelta proteica del virus tiene cuatro objetivos principales: proteger el material genético (o virus propiamente dicho), enmascararlo, reconocer a las células infectables e iniciar el proceso de infección. Hasta ahora, no se tenía una visión de conjunto sobre la estructura de la cápside.
El nucleocápside, es una proteína, que envuelve a los elementos virales.
Nucleocapside
Es un virus que contiene su núcleo y su membrana solamente.
Se les conoce como virus desnudos o descubiertos.
-Cubierta de lípidos.
Esta dada por la célula que infecta.
Sirve para dividir a los virus en los diferentes solventes
de grasas (éter sensibles). Son considerados como virus cubiertos.
--Los genes codificadores dentro del virus producen
proteínas de estructura.
Capsómeros: Unidades morfológicas que se observan en el microscopio electrónico sobre la superficie de las partículas virales icosaédricas. Los capsómeros representan cúmulos de polipéptidos, pero las unidades morfológicas no comprenden necesariamente a unidades estructurales definidas desde el punto de vista químico.
Cubierta: Membrana que contiene lípidos y que circunda a ciertas partículas virales. Se adquiere durante la maduración del virus por un proceso de gemación a través de una membrana celular. En la superficie de la cubierta quedan expuestas las glucoproteínas codificadas por el virus.
Virión: La partícula viral completa infectante, que en algunos casos (adenovirus, papovavirus, picornavirus) puede ser idéntica con la nucleocápside. En los viriones más complejos (herpesvirus, ortomixovirus), incluye a la nucleocápside más una envoltura circundante. Esta estructura, el virión, sirve para transmitir el ácido nucleico viral de una célula a otra.
Virus defectuoso: Una partícula viral que está funcionalmente deficiente en algunos aspectos de la replicación. El virus defectuoso puede interferir en la replicación del virus normal.
Replicación: proceso según el cual una molécula de ADN/ARN origina otra idéntica a la preexistente; autorreproducción.
2. Introducción
Las dos características fundamentales que presentan los virus son: su composición simple y su forma de multiplicación especial, siendo ambas propiedades determinantes de su parasitismo intracelular obligado.
La partícula viral madura, denominada virión consiste básicamente de un bloque de material genético rodeado de proteínas que lo protegen del medio ambiente y le sirven como vehículo para permitir su transmisión de una célula a otra. Esta estructura puede presentar mayor o menor grado de complejidad.
2.1 Estructura y organización de las partículas virales
Los virus más pequeños y simples están constituidos únicamente por ácido nucleico y proteínas. El ácido nucleico es el genoma viral, ubicado en el interior de la partícula, y puede ser ADN o ARN. Generalmente está asociado con un número pequeño de moléculas proteicas que pueden tener actividad enzimática o cumplir alguna función estabilizadora para el plegamiento del ácido nucleico y armado de la partícula viral. Este conjunto de genoma y proteínas íntimamente asociadas es llamado "core", núcleo, nucleoproteína onucleoide. Este núcleo central está rodeado por una cubierta proteica, la cápside, que junto con el genoma constituye la nucleocápside. Las cápsides virales están formadas por un gran número de subunidades polipeptídicas que se ensamblan adoptando una simetría de tipo helicoidal (nucleocápside en forma de bastón) o icosaédrica (partículas casi esféricas). En algunos virus más complejos, por fuera de la cápside se encuentra otra cubierta, laenvoltura, que es una estructura membranosa constituida por lípidos y glicoproteínas. Dicha cubierta viral puede ser considerada una cubierta protectora adicional.
Ácidos nucleicos virales |
Los virus se caracterizan, a diferencia de los otros organismos, por presentar una única especie de ácido nucleico constitutiva que puede ser ADN o ARN, monocatenario o bicatenario con estructura de doble hélice.
Tipos de ADN virales
La mayoría de los virus ADN presentan un genoma bicatenario, con excepción de los parvovirus, constituidos por ADN monocatenario. Además las moléculas de ADN viral pueden ser lineales o circulares.
La conformación circular que presentan los Papovaviridae y Hepadnaviridae, confiere una serie de ventajas al ácido nucleico respecto de la estructura lineal, otorgándole protección frente al ataque de exonucleasas, facilitando la replicación completa de la molécula y su posible integración al ADN celular. En el caso de los papovavirus, el ADN puede presentar tres conformaciones: la forma I corresponde a la molécula circular covalentemente cerrada y superenrollada sobre sí misma. Si se produce una ruptura en una unión en una de las cadenas, la doble hélice se desenrolla y resulta una molécula circular relajada (forma II). Por último, la forma III es el resultado de una ruptura en la otra cadena que origina una molécula bicatenaria lineal.
El ADN circular de los hepadnavirus tiene una estructura muy peculiar y de características únicas dentro de los ADN virales: una de las cadenas (S, corta) es incompleta, de manera que el 15-50% de la molécula es monocatenaria; la otra cadena (L, larga) presenta ruptura en un único punto de la molécula y además tiene una proteína unida covalentemente en el extremo 5`.Tipos de ARN virales
Los ARN de los virus animales son en su gran mayoría de cadena simple, siendo Reoviridaey Birnaviridae las únicas familias que presentan como genoma ARN bicatenario. En algunos grupos de virus, el ARN genómico está segmentado en varios fragmentos, cuyo número es característico de cada familia.
Además de las características físicas y químicas mencionadas, la polaridad o sentido de la cadena de ARN es una propiedad fundamental utilizada para definir los distintos tipos de ARN viral. Se parte de definir como polaridad positiva la secuencia de bases correspondiente al ARNm y polaridad negativa a la secuencia complementaria a la del ARNm. Un virus es de cadena positiva cuando su ARN genómico tiene la polaridad que le permite actuar como ARNm, o sea ser traducido en proteínas, inmediatamente después de haber entrado a la célula.
Por el contrario, en los virus de polaridad negativa el ARN genómico tiene la secuencia complementaria al ARNm viral; por lo tanto, cuando se produce la infección y el ARN viral entra en la célula debe sintetizar la cadena complementaria que será el ARNm. Para ello, los virus de polaridad negativa llevan en el virión asociada a su genoma una ARN polimerasa dependiente de ARN, enzima denominada transcriptasa, que efectúa la transcripción del ARN mensajero a partir del ARN genómico.
Cápsides |
Hay dos tipos básicos de estructura que pueden presentar las cápsides virales: simetríaicosaédrica, observándose el virión al microscopio de forma aproximadamente esférica, osimetría helicoidal, resultando nucleocápsides filamentosas tubulares pero que pueden estar encerradas dentro de una envoltura que confiere a la partícula forma esférica o de bastón.
Simetría icosaédrica: El icosaedro es un poliedro de 20 caras triangulares equiláteras con 12 vértices. Presenta simetría rotacional 5.3.2, por lo que tiene 6 ejes de simetría quíntuple que pasan a través de pares de vértices opuestos; 10 ejes de simetría triple que pasan a través del centro de las caras, y 15 ejes de simetría binaria, a través de los puntos medios de las aristas.
|
Envolturas |
Los virus adquieren su estructura mediante un proceso de brotación a través de alguna membrana celular. El número de glicoproteínas que presentan los virus animales es muy variable.
Las glicoproteínas virales que forman las espículas son proteínas integrales de membrana que atraviesan la bicapa de lípidos presentando tres dominios topológicamente diferenciables: 1) un gran dominio hidrofílico hacia el exterior de la membrana; 2) un pequeño dominio hidrofóbico formado por 20-27 aminoácidos que atraviesa la capa lipídica y ancla la glicoproteína a la membrana; 3) un pequeño dominio hidrofílico hacia el interior de la partícula viral. Este último dominio interactúa con las proteínas de la nucleocápside, ya sea directamente o a través de una proteína viral no glicosilada denominada M (de matriz), que se encuentra en algunos virus animales por debajo de la bicapa.
Las glicoproteínas virales cumplen diversas funciones biológicas durante el ciclo de vida de un virus, siendo esenciales para la infectividad, ya que actúan: 1) en la adsorción a la célula huésped; 2) en el proceso de fusión que permite la entrada de la nucleocápside viral al citoplasma; 3) en la brotación, que permite la salida del virus envuelto a partir de la célula infectada. Además las glicoproteínas son el blanco de reacción para el sistema inmune tanto en la respuesta humoral como celular.
3. Clasificación de los virus
Los virus se clasifican en base a su morfología, composición química y modo de replicación. Los virus que infectan a humanos frecuentemente se agrupan en 21 familias, reflejando sólo una pequeña parte del espectro de la multitud de diferentes virus cuyo rango de huéspedes van desde los vertebrados a los protozoos y desde las plantas y hongos a las bacterias.
Nomenclatura
El nombre de los virus obedece a distintas consideraciones. Algunas veces se debe a la enfermedad que ellos producen, por ejemplo el virus polio se llama así porque produce la poliomielitis. También puede deberse al nombre de los descubridores como el virus del Epstein-Barr, o a características estructurales de los mismos como los coronavirus. Algunos poseen un nombre derivado del lugar donde se los halló por primera vez, tal es el caso del virus Coxsackie o Norwalk.
El ICTV (International Committee on taxonomy of viruses) ha propuesto un sistema universal de clasificación viral. El sistema utiliza una serie de taxones como se indica a continuación:
 | Orden (-virales)
|
- Orden Mononegavirales
- Familia Filoviridae
- Género Filovirus
- Especie: Ebola virus Zaire
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
VIRUS ARN
| |||
Familia
|
Género
|
Ejemplo
|
Comentario
|
Picornaviridae
|
Entero-virus
|
Polioviruses
|
3 tipos; meningitis aséptica, poliomielitis paralítica
|
Echoviruses
|
32 tipos; Aseptic meningitis, rashes
| ||
Coxsachieviruses
|
29 types; meningitis aséptica, miopericarditis
| ||
Hepato-virus
|
Virus de la
Hepatitis A
|
Hepatitis aguda (propagación fecal-oral)
| |
Rhino-virus
|
Human rhinoviruses
|
115 tipos; Resfríado común
| |
Caliciviridae
|
Calici-virus
|
Norwalk virus
|
Enfermedad gastrointestinal.
|
Hepe-virus
|
Virus de la
Hepatitis E
|
Hepatitis aguda (propagación fecal-oral)
| |
Paramyxoviridae
|
Paramyxo-virus
|
Parainfluenza viruses
|
4 tipos; Resfríado común, bronquiolitis, neumonía
|
Rubula-virus
|
Virus de las Paperas
|
Paperas: parotitis, meningitis aséptica (raro: orquitis, encefalitis)
| |
Morbilli-virus
|
Virus del sarampión
|
Sarampión: fiebre, exantema (raro: encefalitis, SSPE)
| |
Pneumo-virus
|
Virus Sincitial respiratorio
|
Resfríado común(adultos), bronquiolitis, neumonia (niños)
| |
Orthomyxoviridae
|
Influenza-virus A
|
Influenza virus A
|
Flu: fiebre, mialgias, malestar general, tos, neumonia
|
Influenza-virus B
|
Influenza virus B
|
Flu: fiebre, mialgias, malestar general, tos, neumonia
| |
Rhabdoviridae
|
Lyssa-virus
|
Virus de la Rabies
|
Rabia: incubación larga y después enfermedad del SNC y muerte.
|
Filoviridae
|
Filo-virus
|
Virus de
Ebola and Marburg
|
Fiebre hemorrágica, muerte
|
Bornaviridae
|
Borna-virus
|
Borna disease virus
|
No muy claro; relacionado con enfermedades tipo:ezquizofrenia en algunos animales.
|
Retroviridae
|
Onco-virinae
|
Human T-lymphotropic virus type-1
|
Leucemia de células T del adulto. (ATL), paraparesia espástica tropical (TSP)
|
Spuma-virinae
|
Human foamy viruses
|
No se conoce patología
| |
Lenti-virinae
|
Virus type1 y 2 de la inmunodeficiencia humana
|
SIDA, enfermedad del SNC
| |
Togaviridae
|
Rubi-virus
|
Virus de la Rubeóla
|
Exantema; malformaciones congénitas.
|
Alpha-virus
|
Virus de la Encefalitis equina (WEE, EEE, VEE)
|
Transmitida por mosquitos, encefalitis
| |
Flaviviridae
|
Flavi-virus
|
Virus de la Fiebre Amarilla
|
Mosquito-born; fever, hepatitis (yellow fever!)
|
Virus del Dengue
|
Transmitida por mosquitos; hemorrhagic fever
| ||
Virus de la Encefalitis de San Luis
|
Transmitida por mosquitos; encephalitis
| ||
Hepaci-virus
|
Virus de la
Hepatitis C
|
Hepatitis (con frecuencia: crónica), cáncer hepático
| |
Reoviridae
|
Rota-virus
|
Rotaviruses Humano
|
6 tipos; Diarrea
|
Colti-virus
|
Virus de la Fiebre de Garrapatas de Colorado
|
Transmitido por garrapatas; fiebre
| |
Ortho-reovirus
|
Reoviruses Humanos
|
Enfermedad leve
| |
Bunyaviridae
|
Hanta-virus
|
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
|
Propagado por roedores; enfermedad pulmonar (puede ser letal, Ej brote de las "4 esquinas")
|
Hantaan virus
|
Propagado por roedores; fiebre hemorrágica con síndrome renal.
| ||
Phlebo-virus
| |||
4. Replicación de los Virus
INTRODUCCIÓN
El resultado final de la infección de un organismo multicelular por un virus es la consecuencia de una compleja serie de interacciones entre factores virales y factores aportados por el huésped.
CICLO DE MULTIPLICACIÓN VIRAL
El ciclo de multiplicación viral se define como la serie de etapas secuenciales que transcurren desde el contacto inicial de un virus con una célula huésped hasta la liberación a partir de la misma célula infectada, de la progenie de nuevos viriones.
ETAPAS DEL CICLO DE MULTIPLICACIÓN VIRAL
ETAPAS TEMPRANAS
| Adsorción |
Así, la susceptibilidad o resistencia de una célula a la infección está determinada por la presencia o ausencia de receptores específicos. La importancia de la carencia de receptores se demuestra indirectamente porque es posible infectar exitosamente células no susceptibles a algunos virus utilizando ácido nucleico desnudo (transfección).
La unión virus-célula ocurre en dos etapas: una primera unión reversible por atracción electrostática, facilitada por la presencia de cationes: la adsorción irreversible se produce cuando se establece la unión polivalente virus-célula, ya que suele haber muchas copias de los receptores en la célula y múltiple sitios de unión en el virión.
| Penetración |
Se acepta en la actualidad que los virus desnudos pueden entrar en la célula por traslocación o por endocitosis mientras que los virus envueltos penetran por endocitosis o por fusión.
En la endocitosis mediada por receptor el virus utiliza la misma vía de entrada que emplean muchas macromoléculas fisiológicamente importantes como nutrientes hormonas y factores de crecimiento. El virus absorbido a su receptor va quedando encerrado dentro de invaginaciones de la membrana plasmática recubiertas de una proteína llamada clatrina, que forman primero un hueco recubierto y luego una vesícula. De este modo el virión intacto entra en el endosoma. El pH ácido del endosoma (5 a 5,5) produce cambios conformacionales en las proteínas del virión que permiten la fusión de la membrana del endosoma con la membrana externa del virus y expulsan el genoma viral al citoplasma celular para su libre expresión. (Ver virus de la gripe)
El mecanismo de fusión directa de la envoltura viral con la membrana plasmática celular es utilizado por ciertos virus envueltos como herpes y Paramixovirus. Estos virus poseen en su envoltura glicoproteínas con capacidad de fusión independiente del pH, es decir, que a un pH neutro ocurre la fusión a nivel de la membrana celular liberando el genoma al citoplasma. A diferencia de la entrada por endocitosis, en este caso en ningún momento se ven viriones intactos dentro de la célula. Esta capacidad de fusión con membrana plasmática que tienen ciertos virus ha permitido su utilización como agentes fusogénicos para la obtención de híbridos celulares. (Ver virus del VIH)
Por último, algunos virus desnudos como Adenovirus parecen entrar directamente a través de la membrana plasmática mediante un proceso de traslocación.
| Desnudamiento |
En general el desnudamiento es un proceso difícil de estudiar y establecer con precisión sus características por la rapidez con que ocurre y la dificultad en separarlo temporalmente de la penetración. Es por ello que se suele denominar internalización del virión al conjunto de ambos eventos, penetración y desnudamiento.
BIOSÍNTESIS DE MACROMOLÉCULAS VIRALES
Se basa en la expresión de la información contenida en el genoma que permitirá la biosíntesis de proteínas y ácidos nucleicos constituyentes de la nueva progenie. Comprende tres tipos de eventos:
a) Transcripción: producción de ARNm virales.
b) Traducción de los ARNm en proteínas estructurales (son todas aquellas proteínas constitutivas del virión) y no estructurales (que se sintetizan en la célula infectada a partir del genoma viral y cumplen distintas funciones durante el ciclo de vida del virus pero no forman parte del virión; por ejemplo: polimerasas, proteasas, proteínas para el ensamble, etc.)
c) Replicación del genoma viral para obtener copias del mismo que junto con las proteínas estructurales formarán la progenie de viriones.
La diversidad de mecanismos por los que los virus se aseguran que estos tres procesos ocurran y se fabriquen los componentes del virión se refleja en la amplia variación de tipos estructurales de genomas virales. El punto clave para que pueda haber expresión del genoma viral en la célula huésped está representado por la síntesis de las proteínas codificadas en el mismo, para lo cual previamente se requiere la transcripción de los correspondientes ARNm.
Estrategias de transcripción
Los virus animales han evolucionado de manera de adaptarse a las posibilidades que le brinda la célula para llevar a cabo la transcripción. La célula eucariota sintetiza sus ARNm en el núcleo, a partir de un molde de ADN y utilizando la enzima ARN polimerasa II, dependiente de ADN también de localización nuclear. Por lo tanto, sólo aquellos virus con un genoma de ADN y que llegan al núcleo de la célula pueden utilizar las enzimas celulares para transcribir sus mensajes. Si el virus debe sintetizar sus ARNm en otras condiciones (por ejemplo, a partir de un templado de ARN o a partir de ADN en citoplasma), debe necesariamente traer todas las enzimas correspondientes (ARN polimerasa ARN dependiente o ARN polimerasa ADN dependiente, respectivamente) como proteínas constitutivas del virión o tener codificada en el genoma la información para sintetizarlas en la célula infectada.
Las características estructurales de los ARNm virales son similares a las de los ARNm celulares.
Se pueden reconocer en la actualidad 7 grandes grupos de familias de virus animales:
| Grupo 1 (virus ARN de polaridad positiva): El ARN viral monocatenario es ARNm, por lo tanto es inmediatamente traducido en proteína viral luego que el virus ha entrado en la célula. |
| Grupo 2 (virus ARN de polaridad negativa): El ARN viral debe ser transcripto a su cadena complementaria para obtener el ARNm que sea traducido en proteínas. Esta transcripción es efectuada por una transcriptasa (ARN polimerasa ARN dependiente) presente en el virión. |
| Grupo 3 (virus ARN de polaridad ambos sentidos): Los dos fragmentos de ARN enArenaviridae y algunos fragmentos de Bunyaviridae son de polaridad mixta. La mitad de la secuencia de nucleótidos tiene la polaridad positiva del ARNm y la otra parte del genoma es de polaridad negativa. Por lo tanto, también traen como proteína constitutiva del virión una transcriptasa que permite transcribir ARNm subgenómico a partir de la secuencia genómica de polaridad negativa. |
| Grupo 4 (virus ARN de doble cadena): El ARNm es transcripto a partir de la cadena negativa del genoma por una ARN polimerasa ARN dependiente asociada al virión. |
| Grupo 5 (Retroviridae): Es una familia excepcional dentro de los virus ARN ya que el virión tiene asociada una ADN polimerasa ARN dependiente (transcriptasa reversa: revierte el flujo de información genética de la célula eucariótica que es ADN-ARN). Esta enzima sintetiza a partir del ARN cadena simple de polaridad positiva viral una cadena complementaria de ADN negativo, que luego es convertido en ADN doble cadena. Este ADN bicatenario se integra al genoma celular y actúa como templado para la síntesis de los ARNm virales. (Ver animación del VIH) |
| Grupo 6 (virus ADN de doble cadena): el ADN viral es transcripto a ARNm por una ARN polimerasa ADN dependiente viral o celular, según la familia. |
| Grupo 7 (virus ADN de cadena simple): El ADN viral monocatenario es convertido en bicatenario a partir del cual se transcriben luego los ARNm virales utilizando la ARN polimerasa celular. |
Estrategias de traducción
Para traducir sus proteínas a partir de los ARNm, todos los virus utilizan el sistema provisto por la célula huésped, tanto ribosomas como factores de iniciación y demás elementos. Por lo que deben adaptar sus ARNm a los requerimientos de la maquinaria celular.
En este aspecto la principal restricción que impone la célula es la necesidad de que los ARNm sean monocistrónicos, o sea con un único punto para iniciación de la traducción en el extremo 5´ del ARNm, que es leído en forma completa por el sistema celular dando como resultado una única proteína. Esta necesidad resulta a partir del hecho de que los ribosomas eucarióticos son incapaces de iniciar la traducción en el interior de un transcripto policistrónico, o sea cortar la lectura de un ARNm en una señal de terminación y reiniciar la traducción en una señal de iniciación contigua para comenzar con la síntesis de otro polipéptido.
Replicación del ácido nucleico viral
| Virus con genoma de ADN: Los virus llevan a cabo la duplicación de su ADN por medio de mecanismos y herramientas similares a los empleados por la célula para replicar su material genético. La replicación del ADN viral es generalmente semiconservativa, es decir cada cadena del ADN parental se conserva y por apareamiento con las bases complementarias se duplica, produciéndose como resultado final dos moléculas de ADN, cada una de las cuales está formada por una cadena de ADN parental y una cadena sintetizada "de novo". |
| Virus con genoma de ARN: A diferencia de lo que sucede con el ADN, la replicación del ARN es un fenómeno único de los virus ya que la maquinaria genética de la célula se basa exclusivamente en el uso del ADN como templado (ADN-ADN o ADN-ARN). Por lo tanto, para la duplicación de su genoma, así como acontecía para la síntesis de sus ARNm, los virus ARN deben necesariamente aportar la enzima ARN polimerasa ARN dependiente. |
ENSAMBLAJE Y LIBERACIÓN
En las etapas tardías del ciclo de multiplicación viral las moléculas de ácido nucleico y proteínas virales sintetizadas en la célula infectada deben ensamblarse para formar los nuevos viriones y salir al espacio extracelular para estar en condiciones de infectar nuevas células. Este proceso de maduración y ensamble, también denominado morfogénesis, comprende el armado de la cápside a partir de las unidades estructurales y luego la formación del virión completo. El mecanismo va a diferir en base a dos propiedades del virión: la estructura de la cápside y la presencia o no de envoltura.
TEMA II
PATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES VIRALES
1. Epidemiología de las Infecciones Virales
La epidemiología de las enfermedades virales es el estudio de los factores determinantes, de la dinámica y de la distribución de las enfermedades virales en las poblaciones. El riesgo de infección o enfermedad en una población está determinado por las características del virus, del hospedador y de la población susceptible, así como por factores de comportamiento, ambientales y ecológicos que afectan la transmisión viral desde un hospedador a otro. La epidemiología intenta combinar estos factores en una unidad integral.
Para comparar las implicancias de las enfermedades sobre las poblaciones se utilizan parámetros específicos denominados tasas o índices.
Los términos tasa de incidencia y tasa de prevalencia son usados para describir cuantitativamente con que frecuencia ocurre una infección o una enfermedad en una población.
La tasa de incidencia se define como la razón entre los nuevos casos que ocurren en una población, y el tamaño de la población durante un período determinado.
La tasa de prevalencia es la relación del número de casos totales en una población y el tamaño de la población durante un período determinado.
Las tasas de seroprevalencia relacionan la detección de anticuerpos contra un virus en particular y la presencia de ese virus en una población. Dado que los anticuerpos 2 antivirales, especialmente los anticuerpos neutralizantes, generalmente permanecen durante un lapso determinado, los niveles de seroprevalencia normalmente son una representación acumulativa de observaciones.
.
El término tasa de letalidad se utiliza para indicar el cociente (expresado en porcentaje) entre los individuos que mueren a causa de una enfermedad y el total de enfermos por esa enfermedad.
Estos porcentajes pueden ser afectados por características que diferencian un individuo de otro: edad, sexo, constitución genética, estado inmunológico, estado nutricional y parámetros de comportamiento, cuidados médicos, manejo del paciente, etc..
El factor más relevante es la edad, que se asocia a otros como el estado inmunológico, variables psicológicas, etc..
Una enfermedad infecciosa se caracteriza como endémica cuando hay múltiples o continuas cadenas de transmisión, resultando en una permanente presentación de la enfermedad en una población durante un período determinado.
Las epidemias son picos de incidencia de una enfermedad, que exceden la incidencia normal prevista.
La magnitud del pico requerida para considerarse epidemia es arbitraria, y está relacionada a los antecedentes endémicos y a la amenaza de que la enfermedad aumente su propagación. (por ej. la presentación de unos pocos casos de rabia se considera como epidemia, mientras que unos pocos casos de gripe no lo es).
Una pandemia es una epidemia con una amplia distribución geográfica, (por ej. en varios países, pudiendo llegar a ser de distribución mundial).
2. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN VIRAL
La transmisión viral puede ser horizontal o vertical. La mayoría de las transmisiones son horizontales, o sea entre individuos dentro de la población en riesgo. Los mecanismos de transmisión horizontal de los virus pueden ser caracterizados: por contacto directo, contacto indirecto, por vehículo común, vía aerógena, por medio de vectores, iatrogénica y hospitalaria.
La transmisión vertical o transplacentaria ocurre entre madre y feto o recién nacido.
Algunos virus pueden ser transmitidos utilizando diferentes mecanismos, otros sólo utilizan una única vía.
2.1 ALGUNOS EJEMPLOS DE MECANISMOS DE TRANSMISIÓN VIRAL
VIRUS/ENFERMEDAD MECANISMO DE TRANSMISIÓN PUERTA DE ENTRADA
Influenza virus/Influenza Contacto directo/indirecto(aerosoles/secreciones) Tracto respiratorio
Rinovirus / resfrios Contacto directo/indirecto(aerosoles/secreciones) Tracto respiratorio
Rotavirus / diarreas Contacto directo/indirecto vía fomites Vía digestiva (oral)
Picornavirus/ Aftosa Contacto directo/indirecto vía fomites Piel
Picornavirus /poliomielitis Contacto directo Vía digestiva (oral)
Parvovirus/panleucopenia felina Contacto directo /indirecto vía
fomites Vertical Tracto digestivo/respiratorio
Transplacentaria
Herpes simples/ herpes genital Contacto directo (venérea) Tracto genital
Rabdovirus/ rabia Zoonosis – Contacto directo (saliva) Piel (mordedura)
Virus del Dengue/ Dengue Zoonosis - arbovirus Piel (picadura de mosquito)
Retrovirus/ Leucemias Vertical – células germinales Transmisión “genética”
La transmisión por contacto directo implica un contacto físico real entre el sujeto infectado y el susceptible (por ej. mordeduras –rabia-, coito –enfermedades de transmisión sexual-, etc.).
La transmisión por contacto indirecto se produce a través de fomites (compartir comederos o utensilios de comida, equipamiento quirúrgico, jeringas y agujas inapropiadamente esterilizados, etc).
La transmisión por vehículo común se relaciona a la contaminación (por lo general con materia fecal) de agua y alimentos, y generalmente resulta en la producción de epidemias.
La transmisión por vía aerógena, resulta típicamente en la producción de enfermedades respiratorias, aunque algunas veces pueden producirse infecciones digestivas. Estas infecciones (respiratorias y digestivas) también pueden ser transmitidas por contacto directo e indirecto.
La transmisión aerógena se produce mediante los aerosoles emitidos desde los individuos infectados al toser o estornudar. En este mecanismo un factor importante es el tamaño de las gotas que componen el aerosol; las gotas grandes sedimentan rápidamente en el medio ambiente, pero las más pequeñas (menos de 5 µm de diámetro) pueden permanecer en el aire por mucho tiempo y ser transportadas a través de largas distancias.
La transmisión por vectores involucra la mordedura de artrópodos (mosquitos, garrapatas).
La transmisión iatrogénica se relaciona con procedimientos y materiales para el cuidado sanitario; y la transmisión intrahospitalaria se refiere a la infección adquirida mientras un paciente se encuentra internado.
La transmisión vertical o transplacentaria se produce desde la madre al feto durante la gestación o en el momento del parto.
Los retrovirus pueden ser transmitidos verticalmente cuando integran el DNA viral en el DNA de las células germinales del embrión. Otra ruta de transmisión vertical es vía calostro y leche.
La transmisión vertical de un virus puede estar asociada, o no, a enfermedad congénita (enfermedad presente al momento del nacimiento), la que puede ser letal (y causar aborto o parto prematuro) o causar anormalidades congénitas.
2.2 MODELOS COMUNES DE TRANSMISIÓN VIRAL
Las infecciones entéricas son transmitidas mas frecuentemente por contacto directo y por fomites en el ciclo de contaminación fecal-oral (incluye la contaminación fecal del agua y alimentos, y la materia fecal diarreica que al caer puede producir aerosoles).
Las infecciones respiratorias son transmitidas generalmente por vía aerógena o por contacto indirecto mediante fomites en el ciclo respiratorio (el virus es diseminado por las secreciones respiratorias e ingresa en su próximo hospedador a través de los hollares durante la inhalación).
El ciclo respiratorio se asocia a la mayoría de los modelos mas explosivos de enfermedades epidémicas.
3. Infecciones Respiratorias virales más Comunes
Las infecciones respiratorias pueden afectar cualquier sector del árbol respiratorio produciendo diferentes
cuadros clínicos.
Los procesos respiratorios, clásicamente se dividen en superiores e inferiores, teniendo como límite la glotis.
Distintos agentes son capaces de provocar infecciones respiratorias: virus, bacterias, hongos o parásitos.
En el presente capítulo nos referiremos a los virus respiratorios o Respivirus, entendiendo por tal a todos
aquellos virus que presentan afinidad o trofismo por el tracto respiratorio.
- FAMILIA ORTOMYXOVIRIDAE
La Influenza o Gripe fue reconocida hace siglos como una infección respiratoria extremadamente contagiosa, que se extiende de país en país en forma epidémica afectando a una gran proporción de la población de todos los grupos etarios.
elevada morbilidad y el incremento ocasional de la mortalidad.
Su agente causal, el virus Influenza fue aislado por primera vez en 1933 a partir de secreciones respiratorias
humanas.TAXONOMIA: En 1955, se incluye al virus Influenza en el grupo de los Myxovirus (del griego
myxo=mucus), integrado por aquellos virus con afinidad por las mucosas. En 1962, se divide al grupo Myxovirus en dos, Orthomyxovirus y Paramyxovirus, que luego se elevan a la categoría de familias.
La familia Orthomyxoviridae, está constituida exclusivamente por el género Influenza virus o virus de
la Gripe, que se subdivide en tres tipos A, B, y C que se diferencian entre sí por las propiedades antigénicas de sus proteínas internas.
El tipo A es altamente transmisible en la especie humana y parece ser el único capaz de producir pandemias.
Infecta a numerosas especies animales, tanto salvajes como domésticas, produciendo diferentes cuadros
clínicos.
El tipo B es semejante al A en cuanto a la partícula viral y al cuadro que produce, pero su comportamiento
epidemiológico es distinto ya que no da lugar a pandemias y aparentemente sólo infecta a la especie humana.
El tipo C presenta algunas diferencias estructurales con respecto a los otros tipos. Aunque existen discrepancias, pudiera tratarse de un virus endémico, difícil de aislar, que da lugar a un cuadro clínico leve del cual sólo se han detectado casos esporádicos.
- FAMILIA PARAMYXOVIRIDAE
Sarampión y el de las Paperas, así como a varios virus productores de infecciones respiratorias agudas muy
frecuentes en niños: los virus parainfluenza y el virus respiratorio sincicial (VRS). Estos pueden causar
infecciones respiratorias del tracto superior o inferior, siendo los productores de aproximadamente la mitad de los casos de Bronquiolitis, Crup y Neumonías en los niños pequeños.
Morfológicamente, son similares a Influenza virus, pero difieren en tamaño, estructura antigénica, genoma y
estrategia de replicación.
Todos los Paramixovirus penetran por vía respiratoria y producen infecciones agudas, en general en la población pediátrica, aunque también pueden afectar a adultos.
Estas infecciones pueden ser localizadas en el tracto respiratorio o bien diseminadas a otros órganos. Los
Paramixovirus que causan infecciones diseminadas, son el virus del Sarampión y el de la Parotiditis, que
producen viremia y por ello se diseminan a otros tejidos.
En este capítulo analizaremos aquellos virus que producen infecciones localizadas en el tracto
respiratorio, que son los virus parainfluenza y el VRS.
Dado que no producen viremia, no se diseminan a otros órganos.
Habitualmente infectan niños pequeños, produciendo frecuentemente infecciones leves y rara vez cuadros
graves que pueden incluso ser mortales.
La inmunidad a estos virus, depende fundamentalmente de la presencia de inmunoglobulina A en la mucosa
respiratoria, cuya respuesta local suele ser de escasa magnitud y duración, por lo que son frecuentes las
reinfecciones.
TAXONOMIA: La familia Paramyxoviridae comprende tres géneros: paramyxovirus, morbilivirus
y pneumovirus. El género paramyxovirus incluye los cinco virus Parotiditis.
En el género morbilivirus se incluye el virus del Sarampión y a otros productores de enfermedades en
animales.
El género pneumovirus, está integrado por el virus respiratorio sincicial (VRS) y otros que afectan
animales.
- VIRUS PARAINFLUENZA
Los virus Parainfluenza se transmiten persona a persona por transferencia de secreciones respiratorias por
contacto directo o gotitas de Pflügge. La elevada tasa de infección en lactantes y niños pequeños y la frecuencia de reinfecciones sugieren que estos se diseminan rápida y fácilmente y que bastaría un pequeño inóculo infectante. La infección se adquiere por vía respiratoria.
La secuencia exacta de eventos luego de su acceso a la mucosa respiratoria no se conoce totalmente.
Probablemente el virus se multiplique a nivel de las células epiteliales del tracto respiratorio alto y la
infección sea detenida y eliminada a este nivel por los mecanismos de inmunidad local; sin embargo se ha
observado viremia.
faringitis. Frecuentemente se produce también un ligero compromiso bronquial.
En lactantes, es frecuente que la infección alcance el tracto respiratorio inferior produciendo cuadros de
Laringitis, Laringotráqueobronquitis (Crup), Bronquiolitis o Neumonía que requieren hospitalización,
ya que pueden producirse fenómenos obstructivos con compromiso vital. Cualquier serotipo puede dar lugar a estos cuadros; sin embargo el serotipo 1 se asocia más frecuentemente a los casos de Crup y el serotipo 3 a los de Bronquiolitis y Neumonía.
La sintomatología parece exclusivamente derivada del daño directo producido por la replicación viral a nivel de la mucosa respiratoria y de la subsiguiente respuesta inflamatoria sin que hasta el momento haya sido
postulada la participación de fenómenos inmunopatológicos similares a los descritos para el virus respiratorio sincicial.
VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL (VRS)
PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLINICAS:
Las características de la infección por el VRS se encuentran íntimamente vinculadas con la edad del
huésped.
La infección se inicia por multiplicación del virus a nivel de las células epiteliales del tracto respiratorio superior, no progresando habitualmente al inferior.
El período de incubación dura aproximadamente unos 4 días. La primoinfección ocurre habitualmente en la
infancia, y se caracteriza en general por deficiencias13 respiratorias y fiebre.
Aproximadamente un 1% de los niños entre los 2 y los 6 meses presentan afectación severa del tracto respiratorio inferior, dando cuadros de Bronquiolitis, Tráqueobronquitis y Otitis media.
La Bronquiolitis se caracteriza por la aparición más o menos brusca de síntomas de dificultad respiratoria que responde a un cuadro de obstrucción bronquiolar.
FAMILIA ADENOVIRIDAE
huéspedes a través de la mucosa ocular, faríngea o intestinal. Aunque han sido aislados de prácticamente
todos los órganos del ser humano, sólo unos pocos tipos se han asociado claramente con enfermedad, la que se manifiesta fundamentalmente como infecciones respiratorias, oculares o intestinales, que afectan en
forma sintomática básicamente a la población pediátrica y militar.
Aproximadamente entre el 61 y el 69% de los aislamientos de Adenovirus provienen de niños
menores de cuatro años. Las infecciones son por lo general autolimitadas y las características clínicas
dependen tanto del huésped como del serotipo involucrado.
Las infecciones respiratorias por Adenovirus constituyen aproximadamente el 13% de los aislamientos virales asociados a enfermedad respiratoria en todo el mundo. Además son responsables del 5% de
las infecciones respiratorias en niños menores de 4 años y del 10% de las infecciones respiratorias que requieren hospitalización en el mismo grupo etario.
En general, los Adenovirus causan infecciones respiratorias de escasa importancia en adultos.
TAXONOMIA: La clasificación actual, ha agrupado a los numerosos miembros de esta familia en dos géneros:
Mastadenovirus y Aviadenovirus. El género Mastadenovirus incluye a los Adenovirus humanos y
otros que afectan a simios, bovinos, equinos y otros animales, mientras que el género Aviadenovirus incluye
a aquellos que infectan aves y anfibios.
Se reconocen 42 especies o serotipos distintos de Adenovirus humanos, que se agrupan en 7 subgéneros
de la A a la G en base a las características fisicoquímicas de sus proteínas estructurales y a la homología relativa de su ADN genómico.
- RINOVIRUS (Familia Picornaviridae)
Los Rinovirus humanos continúan siendo los agentes más estrechamente vinculados con el resfrío común, una de las enfermedades más frecuentes en el hombre.Constituyen uno de los cuatro géneros de la familia Picornaviridae, compartiendo las características básicas
de los Enterovirus, diferenciándose de estos por su inactivación a pH ácido. Su temperatura óptima es de
unos 33 o 35ºC, que corresponde con la de las fosas nasales.
Son virus pequeños, con un diámetro de 20 a 30 nm, desnudos, con cápside de simetría icosaédrica y genoma de ARN de cadena simple, no segmentado.
La diversidad antigénica es una de las características distintivas de los Rinovirus, reconociéndose a la fecha
más de 100 serotipos distintos. Si bien existe alguna reactividad cruzada entre los serotipos, la extensión de la diversidad antigénica ha causado pesimismo acerca de las perspectivas de una vacuna contra estos virus.
Las infecciones por Rinovirus son muy comunes. En promedio un adulto experimenta una infección de este
tipo por año, y los niños en edad escolar así como las personas en contacto con ellos pueden experimentar
muchas más. Estas infecciones se presentan con mayor frecuencia en otoño y primavera. Múltiples serotipos
circulan en forma simultánea, pero con el tiempo predominan serotipos diferentes.
La transmisión se produce en forma directa por vía respiratoria o indirecta por manos u objetos
contaminados.
Las personas infectadas generan inmunidad contra los virus del mismo serotipo. Esta inmunidad se debe al
menos en parte a anticuerpos localizados en las secreciones nasales, en particular IgA, que podrían ejercer un efecto protector por bloquear la unión de los virus con los receptores celulares.
PATOGENIA, MANIFESTACIONES CLINICAS Y CARACTERISTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
Los Rinovirus se transmiten a través de las secreciones respiratorias mediante aerosoles pero fundamentalmente por contacto con fomites contaminados a partir de las manos de individuos contaminadas con sus secreciones nasofaríngeas y posteriormente autoinoculación dedoojo y dedo-nariz.
Sólo infectan el tracto respiratorio superior del hombre, dando origen al cuadro tan común y característico de "resfriado común" en el cual se evidencia rinorrea precedida frecuentemente por irritación faríngea y tos. El mismo presenta un período de incubación de 2 a 4 días durando en total aproximadamente unos 7 días
presentando un pico a los 2 o 3 días.
En niños y adultos jóvenes la infección puede dar lugar a un cuadro de exacerbación de una Bronquitis crónica, una Bronconeumonía, una precipitación de una crisis asmática e incluso el desencadenamiento de alteraciones en la transmisión del sector distal del árbol bronquial a veces seguidas de afectación del tracto respiratorio inferior.
Las infecciones son especialmente frecuentes en invierno, constituyendo el reservorio principal del virus
los niños en edad escolar.
- OTROS VIRUS
La patogenia y las características clínicas son similares a las de la mayoría de las infecciones respiratorias virales.
que afectan el tracto respiratorio superior, dando lugar a irritación faríngea, Coriza, Otalgia ocasional, Rinorrea, fiebre, Faringitis y Tonsilitis.
Los virus pertenecientes a la familia Herpetoviridae pueden causar enfermedad severa a nivel del tracto
respiratorio inferior fundamentalmente en individuos inmunocomprometidos.
Es así que, CMV (citomegalovirus) es agente de infección respiratoria severa en transplantados, HIV + y
pacientes con linfoma; VZV (varicela-zoster virus) en pacientes con linfoma de Hodgkin y transplantados
renales y de médula ósea y HSV (herpesvirus) en pacientes transplantados de médula ósea.
4. INFECCIONES CUTÁNEAS, CONGÉNITAS, PERSISTENTES LATENTES Y POR VIRUS LENTOS.
4.1 Enfermedades víricas cutáneas
Generalidades
Los virus constituyen un grupo único de agentes infecciosos de estructura subcelular, que se distinguen de otros microorganismos por las siguientes características:
Tabla 1
| |
Tipo de infección
|
Características
|
| Aguda | Las infecciones tienen un curso agudo y autolimitado |
| crónicas | Tras la primoinfección las partículas víricas pueden ser aisladas constantemente en el organismo |
| latentes | Tras la primoinfección el virus persiste en el organismo de forma no demostrable |
| lentas | El período de incubación previo a las manifestaciones clínicas es muy prolongado. |
- Su tamaño reducido (20-300 nm), les permite atravesar los filtros bacteriológicos
- Son parásitos intracelulares estrictos
- Presentan un tropismo celular específico.
- Están constituidos por un único tipo de ácido nucleico, DNA o RNA que se haya rodeado por una cubierta proteica o cápside. El conjunto de ácido nucleico y cápside es el denominado nucleocápside o core del virus, el cual, a su vez, puede hallarse recubierto de una envoltura o peplos. Son los denominados virus con envoltura.
- Las infecciones víricas pueden producirse con diversas formas de persistencia que están resumidas en la tabla 1 y que explican las diversas manifestaciones cutáneas de estas infecciones. la mayoría de las enfermedades víricas tienen un curso agudo y autolimitado, pero existen otras formas de persistencia como las enfermedades crónicas en las cuales es posible detectar la presencia de virus de forma continuada. Otras enfermedades víricas pueden acantonarse despues de una primoinfección -clínica o asintomática- y estar en estado latente presentando un número variable de recidivas. Existen enfermedades víricas lentas que presentan un perídodo de incubación muy prolongado y desarrollan las lesiones clínicas de forma muy prolongada.
Existen múltiples enfermedades cutáneas producidas por virus resumidas en la tabla 2.
| Tabla 2. Infecciones cutáneas producidas por virus | ||
| Virus | Infección producida | |
| Herpes virus | I | Herpes simple oral |
| II | Herpes simple genital | |
| III | Varicela-Zoster | |
| IV | Virus de Epstein Barr. Mononucleosis infecciosa, Leucoplasia vellosa | |
| V | Citomegalovirus, Mononucleosis like sindromes, infecciones congénitas | |
| VI | Exantema súbito | |
| VII | ¿?Pitiriasis rosada de Gibert | |
| VIII | Sarcoma de Kaposi | |
| Papilomavirus | Verrugas | |
| Poxvirus | Viruela, Orf, nódulo de los ordeñadores, Molluscum contagiosum | |
| Otras enfermedades víricas | Enfermedad pie mano boca, | |
| Sarampion | ||
| Rubeola | ||
| Eritema infeccioso | ||
| Sindrome de Gianoti-Crosti | ||
Infecciones por Herpes virus
Los virus del grupo de los herpesviridae estan constituidos por un grupo de virus DNA con características morfológicas y biológicas comunes. Todos ellos tienen la capacidad de persistir en estado latente y de inducir inclusiones intranucleares en las células infectadas
Herpes virus tipo I y II, Virus del herpes simple (HSV I y II)
La infección por virus del herpes simple tipo I y II puede producir infecciones agudas (primoinfección), latente y recurrente. El único huésped conocido es el hombre. Su transmisión se produce por inoculación directa de la piel o de las mucosas a partir de secreciones infectadas. El VHS puede diferenciarse por métodos serológicos en dos tipos, el VHS-1 y el VHS-2, los cuales presentan numerosas diferencias bioquímicas y biológicas. El HVS tipo I se relaciona predominantemente con el herpes orolabial yt el HSV tipo II con el herpes genital.
La infección por HSV-I se adquiere por contacto interpersonal a través de la saliva infectada o de otras secreciones. El HSV-II se adquiere por contacto sexual. Una vez adquirido el virus este se replica en la zona de infección y migra retrogradamente a traves de las fibras nerviosas hasta el ganglio sensitivo donde produce una infección latente a partir de la cual va a producir las infecciones recurrentes. En las infecciones por virus del herpes simple tipo I y II, podemos encontrar diversas situaciones clínicas resumidas en la tabla 3.
| Tabla 3. Formas clínicas de infección por virus del herpes simple | ||
| Forma clínica | Características | |
| Herpes Tipo I | Primoinfección | 99% Asintomática, 1% Gingivoestomatitis herpética. La forma de herpes simple primario en los recién nacidos puede ser grave y puede acompañarse o no de manifestaciones cutáneas, pudiendo existir virémia y afectación de órganos internos, incluyendo el sistema nervioso central, que puede tener un pronóstico fatal. |
| Infección recurrente | Las infecciones por virus de herpes simple se caracterizan por lesiones pápulo-vesiculosas agrupadas. Las lesiones vesiculares presentan una umbilicación central y suelen ulcerarse y cubrirse de una costra en el período de 7-10 días. | |
| Infección crónica | Ulcera oral o prioral de varias semanas de evolución. Se observa en pacientes inmunodeprimidos | |
| Infección diseminada -eczema herpeticum- | Infección por HSV diseminada en pacientes con dermatitis atópica u otra enfermedad dermatológica previa. | |
| Herpes Tipo II | Primoinfección | La cervicitis herpética es la localización más frecuente, puede ser asintomática, puede desarrollar ulceraciones profundas |
| Infección recurrente | El herpes simple recurrente genital consiste en grupo de vesículas sobre base eritematoso afectando a la zona genital del hombre o mujer, soliendo durar entre 7-14 días | |
| Infección crónica | Ulcera genital o anal de varias semanas de evolución afectando a inmunodeprimidos | |
| Infección neonatal | Lesiones cutáneas diseminadas en recién nacidos de madres afectas de herpes genital. Se acompaña de afectación ocular, cerebral y sistémica. | |
La primoinfección por HSV tiene período de incubación que oscila entre 2 y 12 días (6 días de promedio), generalmente es asintomática o se acompaña de síntomas generales como malestar, fiebre, linfadenopatía. Cuando produce síntomas suele manifestarse como vesículas y ulceras de pequeño tamaño afecta a toda la mucosa oral -gingivo estomatitis herpética-. Las lesiones recurrentes suelen localizarse en el labio -herpes labial recurrente- si bien puede observarse en otras localizaciones como la región perioral, nariz o mejillas. Los factores que desencadenan las recurrencias son múltiples e incluyen el desarrollo de fiebre, el ciclo menstrual, la exposición solar o las manipulaciones dentales entre otros.
Tabla 4. Complicaciones del herpes simple
| |
| Impetiginización | Infección secundaria por estafilococo aureus o streptococo piogenes |
| Eczema herpeticum | generalización de las lesiones en pacientes con dermatitis atópica o enfermedad de Darier |
| lesiones crónicas | Lesiones ulceradas región perioral en pacientes con HIV |
| Eritema multiforme | Cuandro reactivo frente a la infección con lesiones en diana, de distribución simétrica y acral. |
El herpes simple recurrente oral, puede afectar a la región perioral o nariz, se caracteriza por la formación de vesículas sobre base eritematosa, con tendencia a recurrir en la misma localización soliendo durar entre 7-10 días. Las lesiones suelen recurrir tras exposiciones solares, situaciones de fiebre, traumatismos, etc. Existen localizaciones características del herpes simple como el Panadizo herpético, que refiere a la localización de la infección en los dedos y manos y que se acostumbra a observar en personal sanitario tras la infección ocupacional. El herpes simple en pacientes inmunocompetentes suele tener un curso benigno autolimitado no siendo preciso administrar tratamiento, en ciertas situaciones pude presentar complicaciones que están resumidas en la tabla 4. La complicación más frecuente es la sobreinfección bacteriana por estafilococo. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar lesiones crónicas en forma de úlceras orales o periorales de curso tórpido. En pacientes con patología dermatológica previa, especialmente dermatitis atópica, puede observarse una generalización de las lesiones, que se conoce como eczema herpéticum o erupción varioliforme de Kaposi.
El eritema multiforme es un cuadro reactivo que afecta a piel y mucosas y que representa una respuesta inmune del paciente ante un factor desencadenante. Las causas más frecuentes con las infecciones, las medicaciones y menos frecuentemente neoplasias o enfermedades del tejido conectivo. En más del 50% de casos el eritema multiforme se relaciona con una infección por virus del herpes simple tipo I. Clínicamente el eritema multiforme puede presentarse en dos variantes la forma minor o limitada o la forma major o síndrome de Stevens-Johnson. La forma minor se caracteriza por una erupción cutánea que aparece entre 3 y 14 días después del herpes labial, consistente en máculas y pápulas de distribución acral que adoptan una morfologia en diana con un anillo externo eritematoso rodeando uno interno edematoso y una área central purpurica o vesicular con áreas de necrosis. Un 20-40% de pacientes tienen lesiones orales en forma de erosiones superficiales. La forma major o síndrome de Stevens-Johnson es más grave, con afectación del estado general y con lesiones cutáneas y especialmente mucosas muy prominentes.
En el herpes simple genital la infección suele tener un período de incubación de 4 días (2-12) y desarrolla la primoinfección que suele durar unos días tras lo cual el virus pasa a un estado latente y se pueden producir reinfecciones sintomáticas o asintomáticas. La primoinfección suele manifestarse con síntomas locales (100%) y sistémicos (40-60%). Los síntomas locales incluyen las lesiones cutáneas y/o mucosas consistentes en máculas que evolucionan hacia pápulas-vesículas-pústulas-úlceras y costras, acompañadas de dolor local muy intenso y adenopatías, en el varón las lesiones suelen afectar al glande o al raíz del pene y en la mujer afectan a vulva y vagina si bien en ambos casos puede observarse lesiones en región perianal y glúteo . Los síntomas generales incluyen fiebre, cefalea malestar y mialgias. Tras la infección el virus pasa a estar en estado latente produciendo frecuentemente reinfecciones. el 90% de pacientes presentan al menos 1 episodio, el 38% presentan 6 o más episodios y el 20% presentan más de 10 episodios al año de la primoinfección. La frecuencia e intensidad se reduce paulatinamente con o sin tratamiento supresor. Las lesiones clínicas de las recurrencias suelen solo tener síntomas locales y de menor duración e intensidad que la primo infección. Frecuentemente se producen recurrencias asintomáticas que son responsables en gran parte de la difusión del virus. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar lesiones crónicas caracterizadas por úlceras genitales de curso prolongado. El herpes neonatal es una infección producida generalmente por HSV-II, que afecta predominantemente a recién nacidos cuya madre a desarrollado una primoinfección genital (en el 30-50% de casos) cerca del momento del parto y menos frecuentemente (3%) en los casos en que la madre tiene un herpes genital recurrente. El herpes neonatal es una enfermedad grave con afectación cutánea diseminada así como con afectación sistémica con afectación ocular, neurológica, y multiorgánica.
El diagnóstico de la infección por HSV I y II debe realizarse por los hallazgos clínicos, el test de tzank, PCR y el cultivo viral así como la serología para HSV-I y II. El test de Tzanck muestra la presencia de células epiteliales gigantes multinucleadas y células citopáticas con marginación de la cromatina. La biopsia de las lesiones muestra la existencia de vesículas intraepidérmicas con presencia de células balonizadas, acantolíticas y células gigantes multinucleadas.
El tratamiento incluye la administración de antiviricos orales (acivlovir, valaciclovir o famciclovir) con pautas de tratamiento diferentes en relación a si se trata de una primoinfección, una infección recurrente o se quiere administra un tratamiento supresor. En la primoinfección por HSV-I es útil la administración de aciclovir oral a dosis de 200 mg/5vd/ 7 dias. En las recurrencias la aplicación de antivíricos tópicos es de dudosa eficacia o una eficacia semejante a la obtenida mediante la aplicación tópica de fomentos alcohólicos, de permanganato potásico o sulfato de cobre.
Tabla 5. Tratamiento del herpes genital
| |||
| primoinfección | recurrencias | supresión | |
| aciclovir | 200 mg/5vd/7-10d 400 mg/8h/7-10d | 200 mg/5vd/5d 800 mg/12h/5d | 400 mg/12h |
| valaciclovir | 1000 mg/12h/7-10d | 500 mg/12h/5d | 500 mg/24h 1000 mg/24h/>9 episodios |
| famciclovir | 250mg/8h/7-10d | 125 mg/12h/5d | 250mg/24h |
En pacientes inmunodeprimidos o lesiones extensas es necesario la administración de aciclovir oral. En el herpes genital el tratamiento es necesario realizar tratamiento de la primoinfección así como de las recurrencias con antivíricos orales (tabla 5). En el herpes genital cuando los brotes son frecuentes (más de 6 brotes al año) puede realizarse un tratamiento supresor que por una parte reduce o elimina los brotes y por otra parte reduce hasta en un 95% la eliminación asintomática del virus.
Herpes virus tipo 3 o virus Varicela Zoster (VZV)
El herpes virus tipo 3 es el responsable de la varicela y del herpes zoster. La varicela corresponde a la primoinfección por el virus siendo una enfermedad aguda, febril, caracterizada por una erupción cutánea generalizada y autolimitada, tras cuya curación clínica el virus persistirá en estado latente, acantonado en el sistema nervioso central y en los ganglios dorsales sensitivos, durante el resto de la vida. En determinadas circunstancias el virus puede reactivarse dando lugar a una infección localizada de la piel que es el herpes zoster y a la neuralgia postherpética.
Epidemiología y patogenia. La especie humana constituye el único reservorio conocido del virus. La varicela es extremadamente contagiosa -un 80-90% de los familiares susceptibles de un afecto contraerá la enfermedad-. La varicela es una infección fundamentalmente infantil y más del 90% de los casos ocurren antes de los 9 años; es rara en la población adulta en el mundo occidental. La mayoría de los casos ocurren en primavera e invierno. La transferencia transplacentaria de inmunidad pasiva protege normalmente al niño durante los primeros meses de vida. La transmisión ocurre por contacto directo o por aerosoles que contienen el virus. La infección inicial se produce probablemente en el tracto respiratorio seguido de la replicación vírica a nivel de la faringe o de los ganglios linfáticos regionales. El período de incubación en un paciente inmunocompetente es de entre 8 y 21 días. Tras el período de incubación se produce una segunda viremia con replicación del virus a nivel del hígado, bazo y otros órganos a partir del cual se extiende por todo el organismo. La enfermedad se inicia con una fiebre moderada, malestar y la aparición de lesiones cutáneas que se caracterizan por la aparición de brotes sucesivos de máculas, pápulas, vesículas y costras, siendo las vesículas umbilicadas y rodeadas de un halo eritematoso, pudiendo observarse lesiones en todos los estadios de evolución. Las vesículas se caracterizan por la presencia de células gigantes multinucleadas (características de todas las infecciónes herpéticas). La duración del rash es de aproximadamente 7 días. Las lesiones suelen iniciarse en el tronco y se extienden para afectar a cara, extremidades y se acompañan de afectación mucosas. En áreas de irritación o de quemadura solar muestran una mayor concentración de vesículas. El paciente es contagioso desde un día antes hasta unos 6 días después de la aparición del exantema, o hasta que las lesiones alcanzan el estado de costra. La varicela es, por lo general una enfermedad autolimitada y de curso benigno, pero puede presentar diversas complicaciones desde las más frecuentes que son la aparición de cicatrices a menos frecuentes que pueden incluir la afectación sistémica visceral y neurológica. La varicela en adultos tiene un curso más tórpido siendo frecuente el desarrollo de pneumonia que es de riesgo elevado. Los pacientes inmunodeprimidos y los pacientes con dermatitis atópica tienen varicelas más extensas con lesiones hemorrágicas y con un riesgo mayor de afectación sistémica. Tras la afectación cutánea el virus migra por las fibras nerviosas hasta afectar a los ganglios dorsales donde queda en estado latente a partir de donde se producirá la reactivación que se manifestará clínicamente como el zoster. La infección por varicela desencadena una respuesta inmune humoral y celular. Se detectan anticuerpos desde unos dias antes de la erupción que llegan a su máximo nivel a las 2-3 semanas. La respuesta inmune celular es más importante. Si la infección primaria por el virus VZ se produce en situaciones de inmunidad celular alterada, la varicela puede ser más severa.
Herpes Zoster
El herpes zoster es una enfermedad frecuente que afecta predominantemente a individuos de más de 50 años. Representa la reactivación del virus varicela-zoster acantonado en estado latente en un ganglio sensitivo. Teóricamente un paciente no puede desarrollar un zoster si no ha tenido la varicela previamente. Esta enfermedad afecta a un grupo nervioso y el dermatomo que lo cubre dando lugar a un rash cutáneo y neuralgia. Las lesiones pueden iniciarse bien por el rash o por la neuralgia, en ocasiones puede existir una sola de las sintomatologías. Aparece generalmente sin que exista un factor claro desencadenante. Alrededor del 50% de los afectados presentan síntomas constitucionales prodrómicos. El primer síntoma local es el dolor o la hiperalgesia en el dermatomo afecto, seguido 3-4 días después de la aparición de cúmulos vesiculares localizados a lo largo de aquél. El rash del herpes zoster se caracteriza por la aparición de vesículas o ampollas sobre una base eritematosas, que tiene una distribución unilateral sobre el dermatotomo afecto. Las lesiones vesiculares suelen durar una semana, dando lugar a costras que dejan una erosión superficial, La curación puede dar lugar a cicatrización. Los segmentos torácicos son los que se afectan con mayor frecuencia (50%). De los pares craneales, el trigémino, en particular la rama oftálmica, es el que se halla implicado más a menudo. Las lesiones pueden acompañarse de quemosis y queratoconjuntivitis. Cuando la erupción asienta en un ala nasal debe explorarse cuidadosamente el ojo en busca de queratitis o iridociclitis. En el herpes geniculado la erupción vesicular se localiza en el meato auditivo externo y en el pabellón de la oreja. Se asocia a pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua del mismo lado. Cuando se acompaña de afectación del VII par conduce a la parálisis (síndrome de Ramsay-Hunt).
Tabla 6. Complicaciones del herpes zoster
| |
| Sobreinfección | Aparición de lesiones pustulosas producidas por infección por estafilococo aureus o estreptococo piogenes |
| Cicatrización | Lesiones cicatriciales o granulomatosas en áreas del herpes zoster |
| Diseminación | Afecta predominantemente a ancianos o inmunodeprimidos |
| Neuralgia | Es la complicación grave más frecuente, afecta especialmente a mayores de 50 años dolor intenso de varios meses de evolución |
| Parálisis motora | Afecta a un 5% de pacientes con pareseias motoras en las zonas de aparición del zoster |
| Afectación oftalmológica | En forma de queratitis y queratoconjuntivitis herpetica. |
| Síndrome de Ramsay-Hunt | Zoster auricular con paralisis del VII par craneal |
| Encefalomielitis | Es una complicación grave y con frecuencia mortal |
| Síndrome de Guillen-Barre | Debilidad acral en pacientes con zoster |
| Hemiplejia contralateral tardía | Hemiparesia contralateral producida por una vasculitis herpetica que debuta unas semanas o meses después de la aparición del herpes zoster |
El herpes zoster cuando afecta a adultos jóvenes suele ser asintomático. Las complicaciones del herpes zoster (Tabla 6) incluyen la sobreinfección bacteriana, la cicatrización, la afectación oftalmológica, el síndrome de Ramsay-Hunt, la menignencefalitis y la paralisis motora. En ancianos la complicación más frecuente es la neuralgia postherpética, con dolor intenso, debilitante y que es difícil de tratar el dolor puede ser continuo o de características paroxísticas y puede durar durante varios meses. Un 5% de pacientes puede presentar parálisis motora en la misma zona de aparición de la erupción herpética, probablemente por extensión del procesos inflamatorio hacia las vias motoras. Un 4% de los pacientes pueden presentar una erupción diseminada parecida a la varicela, observándose especialmente en los individuos inmunodeprimidos (bien por linfomas, medicaciones inmunosupresoras o infección por HIV). La hemiplejia contralateral tardía es una complicación infrecuente del herpes zoster que aparece unas semanas o meses despues del zoster y que se caracteriza por el desarrollo de una hemiparesia con o sin afasia de distribución contralateral a la de la aparición del herpes zoster, relacionandose con el desarrollo de una vasculitis herpética del SNC.
La persona no inmune expuesta a un paciente con herpes zoster puede contraer varicela. También se ha descrito la situación inversa –la ocurrencia de zoster en contactos de pacientes varicelosos–, sin que exista una explicación satisfactoria de este fenómeno.
El diagnóstico de la varicela y del herpes zoster se basa en la historia clínica y en el examen clínico de las lesiones, puede confirmarse mediante la tinción de Tzanck que mostrara la presencia de células gigantes multinucleadas características de la infección herpética. Los estudios serológicos mostraran una elevación de los títulos de anticuerpos
El Tratamiento del herpes zoster debe ser sintomático, para evitar la sobreinfección de las lesiones. En pacientes mayores de 50 años, inmunocomprometidos o en pacientes con afectación ocular está indicada la administración de tratamiento oral con antivirales (Aciclovir 800 mg/5 veces al dia/1 semana, o Famviclovir 750 mgr 1 vez al día 1 semana, o Valaciclovir 1 gramo 3 veces al dia 1 semana).
La inmunidad celular juega un papel central en el desarrollo del herpes zoster -los niveles de anticuerpos contra el virus de varicela-zoster permanecen estables con la edad-. La incidencia y severidad del herpes zoster y de la neuralgia postherpética está relacionada con una disminución de la respuesta inmunitaria celular frente al virus propia de la edad. Se ha demostrado que la administración de una vacuna de virus atenuado de varicela zoster que contiene una concentración de unidades formadoras de colonia 12 veces superior a la de la vacuna de la varicela es util, mostrando una reducción de un 51% de la incidencia del zoster y de un 67% en la incidencia de neuralgia postzoster.
Herpes virus tipo 4, Virus de Epstein-Barr (EBV):
las infecciones por virus de Epstein-Barr que se acompañan de manifestaciones orales incluyen la mononucleosis infecciosa, la leucoplasia vellosa oral y el linfoma de Burkitt. La mononucleosis infecciosa afecta predominantemente a adultos jóvenes y se caracteriza por la triada de fiebre, faringitis y linfadenopatia, un 50% de los pacientes desarrollan también esplenomegalia. un 70% desarrollan un ras cutáneo macular o urticarial generalizado. Es característico de estos pacientes el desarrollo de un ras cutáneo tras la administración de ampicilina. La leucoplasia vellosa oral consiste en el desarrollo de placas blanquecinas, aterciopeladas, afectando predominantemente a la cara lateral de la lengua. Se observa en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana –ocasionalmente es el primer signo de clínico de la infección-, pero se han descrito casos asociados a trasplante o insuficiencia renal. El linfoma de Burkitt se observa en África tropical con el desarrollo de adenopatías cervicales y tumoraciones mandibulares.
Herpes virus tipo 5, citomegalovirus (CMV): las infecciones por CMV son endémicas y la mayoría son subclínicas o producen cuadros semejantes a la mononucleosis infecciosa. La infección congénita es la causa más frecuente de sordera congénita y también puede dar lugar a un síndrome de eritropoiesis extramedular dérmica con presencia de nódulos purpuricos cutáneos (Síndrome de Blueberry-muffin). Las infecciones en pacientes con SIDA son graves y son la causa más frecuente de ceguera en estos enfermos.
Herpes virus tipo 6: El herpes virus tipo 6 es el agente causal del exantema súbito o sexta enfermedad exantemática, esta es una enfermedad frecuente, prácticamente el 100% de los niños presentan anticuerpos contra este virus. Afecta a niños de entre 6 meses y 4 años, con un período de incubación de 5 a 15 días, y se caracteriza por fiebre alta de 3 a 5 dias de duración seguido, cuando la fiebre empieza a desaparecer, de una erupción maculopapular generalizada.
Herpes virus tipo 7: El herpes virus tipo 7 no está claramente asociado con ninguna enfermedad concreta. Existen estudios que sugieren su asociación con la pitiriasis rosada de Gibert.
Herpes virus tipo 8: La infección por el herpes virus tipo 8 se ha asociado con el sarcoma de Kaposi. El sarcoma de Kaposi es una neoplasia vascular que tiene 4 variantes clínicas: clásica, endémica, iatrogénica y epidémica asociada a infección por virus de inmunodeficiencia humana. En las 4 formas se caracteriza por el desarrollo de máculas violáceas purpúricas, que evolucionan hacia el desarrollo de pápulas y nódulos. En la forma clásica que se observa más frecuentemente en pacientes mayores del área mediterránea, las lesiones suelen localizarse a nivel acral en extremidades inferiores y suelen tener un curso evolutivo prolongado. Las formas epidérmicas asociadas a VIH, trasplante, inmunosupresión o linfoma, las lesiones suelen tener un curso más agresivo, con lesiones generalizadas, con marcada afectación mucosa, ganglioinar y visceral (gástrica y pulmonar).
Infección por papilomavirus humano (HPV)
Los papilomavirus son una clase de virus que infectan muchos vertebrados y pueden dar lugar a la formación de papilomas. En los humanos la mayoría de las infecciones son asintomáticas, cuando producen síntomas dan lugar a la formación de verrugas.
Las verrugas son proliferaciones epiteliales benignas de la piel y mucosa causadas por la infección por los papilomavirus humano. Los papilomavirus son una familia de virus formados por una cadena de doble DNA. Todos los papilomavirus son altamente específicos, de tal manera que un papilomavirus que causa una infección en una especie no va a infectar a otra especie. Existen en la actualidad varios tipos de papilomavirus humano. En principio los papilomavirus humanos pudieron ser clasificados en relación con los anticuerpos contra los antígenos de las capsides. Actualmente se conocen más de 80 tipos de papilomavirus humanos que son clasificados en relación a su estructura de DNA (Tabla 7).
| Tabla 7. Asociaciones clínicas de los diferentes tipos de HPV | ||
Lesión clínica más frecuente
| tipo de HPV | Potencial oncogénico |
| Verrugas vulgares | 2,4 | ninguno |
| Verrugas plantares y palmares profundas | 1 | ninguno |
| Verrugas planas | 3,10 | Ocasionalmente se ha aislado HPV10 en carcinomas vulvares y cervicales |
| verrugas maculares en epidermo displasia verruciforme | 3,5,8 | HPV 5,8 9 aislados en carcinomas epidermoides |
| verrugas anogenitales condilomas cervicales, papulosis bowenoide, tumor de Buschke-Lowenstein | 6,11 | Carcinoma verrucoso de pene, cervical y vulvar |
Las infecciones por papilomavirus humano son frecuentes en los humanos. La transmisión de los HPV se produce por contacto a partir de una persona infectada o por autoinoculación desde otra localización y depende de varios factores, incluyendo la localización de la lesión, la cantidad de virus presente en contacto y el estado de inmunidad general y contra los HPV. Los papilomavirus presenta una alta especificidad por la especie y solo infectan a su huésped natural. La infección se produce en epitelios escamosos bien diferenciados. La infección se inicia cuando el virus entra en contacto con la capa de células basales proliferantes y es ahi donde inicia la infección e hiperproliferación que los caracteriza. Esta capa de células normalmente no es accesible a los virus, por lo que presumiblemente es necesaria una alteración de la barrera cutánea que exponga las células basales a los virus. Una vez se produce la infección el DNA viral se replica de forma autónoma en el núcleo de las células basales dando lugar a una infección persistente. Las infecciones por HPV son persistentes, probablemente debido a que el HPV escapa a los sistemas inmunes ya que no desarrollan una fase virémica y que los niveles de virus en las capas basales epidérmicas -donde serían reconocidos por las células de Langerhans- son bajas, sin embargo si se puede producir una respuesta inmune como viene indicado por la autoresolución de un porcentaje alto de lesiones o el hecho de que los pacientes con trastornos de la inmunidad celular tengan una alta incidencia de infección. La infección por ciertos tipos de papilomavirus presenta un potencial oncogénico, especialmente a nivel genital donde la infección por HPV tipo 16 se relaciona con el cáncer cervical o la infección por HPV 5 y 8 en los pacientes con epidermodisplasia verruciforme.
Manifestaciones clínicas
Verruga vulgar: consisten en pápulas o nódulos de superficie descamativa y áspera que pueden encontrarse en cualquier localización de la superficie cutánea. Es frecuente observar una superficie verrucosa con punteado negruzco en la misma que se corresponde con pequeñas áreas de hemorragia. Generalmente se observan de forma aislada o en grupos especialmente en la mano, siendo frecuente la localización periungueal y subungueal. Las verrugas pueden ser planas, especialmente en el dorso de las manos y en la cara, filiformes y también pueden adoptar la imagen clínica de un cuerno cutáneo. Cuando afecta a la planta se caracterizan por ser lesiones endofíticas engrosadas, que son muy dolorosas a la presión. Cuando las verrugas plantares afectan a una porción grande de la planta del pie se denominan verrugas en mosaico.
Verrugas anogenitales: también conocidas como condilomas acuminados son infecciones frecuentes, afectan a más del 1% de la población sexualmente activa, pero en más de un 15% tienen infecciones subclínicas. Consisten en pápulas epidérmicas y dérmicas, que afectan a la región perineal, genital, pliegues inguinales y ano. Pueden ser muy variables en tamaño y llegar a forma lesiones exofíticas. Los condilomas acuminados afectando al cervix pueden adoptar una morfología plana, siendo difíciles de diagnosticar, para ello es útil la aplicación de ácido acético al 5%.
La papulosis bowenoide es una infección por HPV, que afecta predominantemente a jóvenes que se caracteriza por múltiples pápulas pigmentadas afectando a genitales externos. Clínicamente pueden semejar verrugas planas pero histológicamente se caracterizan por la presencia de displasia intraepidérmica marcada. El tumor de Buschke-Löwenstein es un condiloma acuminado gigante, inducido por la infección por HPV tipo 6 y 11, se caracteriza por na tumoración de gran tamaño afectando a la región anal. El estudio histológico de las verrugas vulgares muestra una marcada acantosis epidérmica con papilomatosis e hiperqueratosis ortoqueratósica asi como presencia de hipergranulosis marcada y coilocitosis.
El tratamiento de las verrugas incluye la aplicación de nitrógeno liquido, electrocoagulación y la aplicación de gran variedad de sustancias queratolíticas y cáusticas. En las lesiones genitales puede utilizarse la aplicación tópica de imiquimod que ha demostrado ser útil en el 50% de los pacientes, sin embargo es un tratamiento de elevado costo y que produce marcada irritación.
Infecciónes por Poxvirus
Los poxvirus son virus de gran tamaño constituidos por una doble cadena de DNA y son responsables de distintas enfermedades entre las que se incluyen la viruela, el orf, el nódulo de los ordeñadordes y el molluscum contagiosum. en su momento la más importante fue la viruela que fue declarada como erradicada por la OMS en 1980.
el Orf es una infección endémica en ovejas y cabras y que los humanos adquieren por su manipulación o a través de fomites. cuando afecta a los hombres suele localizarse en las manos donde presenta lesiones papulares que desarrollan una evolución característica hacia la formación de lesiones inflamadas, targetoides, exudativas y por último una fase regenerativa o de costra. Es frecuente el desarrollo de eritema multiforme asociadas a la infección por Orf. El nódulo de los ordeñadores es una infección muy similar clínicamente al Orf que se encuentra en el ganado vacuno y se transmite al hombre por su manipulación.
Molluscum contagiosum
La infección más frecuente causada por poxvirus en humanos es el molluscum contagiosum, esta es una infección que se transmite por contacto directo a partir de una persona infectada siendo frecuente la autoinoculación. Afecta predominantemente a niños pero en adultos es frecuente la transmisión sexual. Es especialmente frecuente en individuos inmunodeprimidos y en pacientes con dermatitis atópica. Se caracteriza por el desarrollo de pápulas umbilicadas y perladas de unos pocos milimetros de diámetro que suelen agruparse afectando preferentemente a los pliegues axilar, antecubital e inguinal.
El diagnóstico es clínico y puede confirmarse mediante la visión directa del material obtenido mediante expresión de las pápulas o mediante biopsia. En ambos casos se observará la presencia de grandes cuerpos de inclusión citoplásmicos o cuerpos de Henderson-Paterson.
Las lesiones de molluscum tienden a regresar espontáneamente tras su crecimiento y el desarrollo de inflamación de la zona. El tratamiento si se considera necesario puede incluir el curetaje, la expresión manual o la aplicación de nitrógeno líquido.
Otras enfermedades víricas
Enterovirus: Los enterovirus pertenecen a la familia de los picornavirus que son virus RNA de pequeño tamaño e incluyen los virus cosackie, los ecovirus y los enterovirus. Suelen transmitirse por vía respiratoria o vira oro-fecal. La enfermedad exantemática mejor diferenciada que producen es la enfermedad pie-mano boca. Esta es una enfermedad que suele iniciarse con fiebre y malestar general, seguida de la aparición de un rash vesicular de distribución simétrica, que afecta característicamente, a palmas, plantas y mucosa oral, siendo frecuente la localización de lesiones vesiculares en rodillas y glúteos, suele tener un curso autolimitado.
Sarampión: El virus del sarampión es un virus RNA de la familia de los paramyxoviridae que se transmite por vía respiratoria, con un período de incubación de 10-14 días, se caracteriza por un cuadro de fiebre, tos, rinoconjuntivitis y un rash cutáneo exantemático que aparece 2-4 días después de la fiebre que se inicia a nivel de la cabeza y tiene una extensión cefalo-caudal con una duración de 5 días. Es característica la aparición de un enantema -manchas de Koplick- con lesiones pequeñas lesiones blanquecinas puntiformes sobre base eritematosa afectando a la mucosa oral. Desde la introducción de la vacuna los casos de sarampión han disminuido drásticamente. La incidencia en España ha mostrado en los últimos dos años un aumento muy importante observándose en 2010 0,66/100.000 muy superior a la detectada en el año anterior. Está afectando especialmente a poblaciones de entre 16 meses y 19 años que deberían estar vacunados. Es de destacar la notificación de casos nosocomiales afectando a personal sanitario o que había acudido a centros sanitarios por otras patologías. El 14/09/2011 se notificó un brote en el servicio de urgencias del Hospital clínico Universitario de Valencia con 9 casos correspondientes a 7 médicos y 2 enfermeras, por lo que existe la necesidad de recomendar la vacunación a todos los profesionales sanitarios así como a estudianes de enfermería y medicina que vayan a incorporarse a la práctica clínica.
Rubéola: Infección causada por un virus RNA de la familia de los togaviridae que se transmite por vía respiratoria con un período de incubación de 16-18 días y que se caracteriza por la aparición de pródromos de fiebre, cefalea y síntomas respiratorios. en un período de entre 1 y 5 dias aparece un rash cutáneo maculo papular que se inicia a nivel de la cara y tiene una extensión cefalo-caudal. Es característica la presencia de linfadentopatias múltiples, de pequeño tamaño a nivel retroauricular. Puede existir enantema con presencia de lesiones purpúricas a nivel del paladar blando -manchas de Forchheimer) Generalmente es una enfermedad autolimitada raramente puede presentar complicaciones como artralgias y artritis. Si se produce la infección en las primeras 16 semanas de embarazo puede dar lugar a una rubeola congénita que se caaracteriza por el desarrollo de cataratas, sordera, afectación cardíaca (ductus arterioso persistente, afectación septos ventriculares) y malformaciones del sistema nervioso central.
Eritema infeccioso o quinta enfermedad: está causado por el parvovirus B19, este es un virus DNA de pequeño tamaño que se transmite por vía respiratoria, tiene un período de incubación de entre 4 y 14 días, este virus tiene un gran tropismo por las células hematopoyeticas. El parvovirus B19 se ha relacionado con diversas patologías, la más frecuente es el eritema infeccioso o quinta enfermedad exantemática. El eritema infeccioso se caracteriza por un cuadro prodromal de fiebre moderada y la aparición de un exantema rojo brillante que afecta característicamente a ambas mejillas dando a los niños una imagen característica de cara abofeteada. Entre 1 y 4 días después el exantema de extiende para afectar a toda la superficie cutánea y consiste en un exantema maculo-papular reticulado afectando a tronco y extremidades y que tiene características evanescentes recidivando durante 1-3 semanas especialmente en relación con factores desencadenantes como la exposición solar, la fiebre, los esfuerzos. Un 10% de pacientes tiene artralgias y artritis, que son mucho más frecuentes cuando afecta a adultos. La infección por parvovirus B19 puede cursar con anemia transitoria que en individuos de riesgo puede desencadenar un crisis aplásica.
Síndrome de Gianotti-Crosti o dermatitis papular acral: esta es una enfermedad que afecta preferentemete a niños de entre 6 meses y 14 años caracterizada por pródromos moderados y con la parición de un exantema cutáneo consistente en pápulas eritematosas de distribución simétrica que afecta predominantemente a cara, y extremidades con una afectación relativa del tronco, esta es una erupción de curso benigno autolimitada, desapareciendo las lesiones en un período de 3-4 semanas. Inicialmente se relaciono con la infección por virus de la hepatitis B, pero se ha observado que puede estar en asociación con diversos virus. Los estudios serológicos solo deben hacerse si existen datos que sugieran una afectación hepática.
5. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES VIRALES
L
AS INFECCIONES virales en humanos, animales y plantas son causa de muerte, daño y pérdidas económicas. Las mejoras en el nivel de salud pública e higiene personal contribuyen en forma muy importante y efectiva a controlar la diseminación de las enfermedades infecciosas, incluyendo las causadas por virus. Sin embargo, las vacunas tienen un papel primordial en la prevención activa de las enfermedades virales en el hombre y en los animales. Las vacunas pueden ser infecciosas (hechas con virus activos) o no infecciosas (hechas con virus inactivados). El proceso de vacunación se basa en la idea de que se puede lograr inmunidad específica contra una enfermedad, en particular si se provoca ésta en condiciones controladas de manera que el individuo no padece los síntomas asociados con la enfermedad y el sistema inmune reacciona produciendo un arsenal de anticuerpos y células inmunes con capacidad para destruir o neutralizar cualquiera otra invasión por parte del mismo agente infeccioso.
El procedimiento de atenuación permite obtener cepas de virus que tienen una reducida capacidad para producir enfermedad; estas cepas se denominan avirulentas, en contraste con las cepas virulentas capaces de producir enfermedad. Las cepas avirulentas son obtenidas por métodos empíricos como el pasar (propagar) un virus determinado en cultivos de células que provienen de una especie animal diferente a la del hospedero natural de ese virus en particular. También la multiplicación de un virus a temperaturas subfisiológicas o la coinfección de un mismo cultivo con cepas virulentas y avirulentas de un virus en particular contribuyen a la atenuación del virus. El uso de cepas emparentadas antigénicamente con una cepa virulenta, pero que provocan una enfermedad más leve en el hospedero, es una técnica conocida desde el tiempo de Edward Jenner, quien en 1798 utilizó preparaciones de virus de la viruela vacuna para inmunizar humanos contra la viruela. Actualmente, se utiliza un virus de la vacuna, descendiente del virus de la viruela vacuna, para "vacunar" contra la viruela. De hecho, vacuna se ha convertido en sinónimo de cualquier substancia inmunogénica utilizada en la prevención de enfermedades infecciosas.
Las vacunas preparadas a partir de virus muertos o inactivos deben carecer de infectividad y, sin embargo, ser suficientemente inmunogénicas para provocar inmunidad protectora. Los agentes inactivantes utilizados para matar al virus deben ser capaces de actuar sobre el ácido nucleico viral. El formaldehído y la b-propiolactona son dos de los agentes más usados para inactivar preparaciones virales. El formaldehído produce entrecruzamientos entre las proteínas virales y también afecta a los grupos amino presentes en los nucleótidos. La b-propiolactona inactiva a los virus por medio de la alkilación de las proteínas y ácidos nucleicos virales. Un problema fundamental asociado con la preparación de una vacuna muerta consiste en que se debe garantizar la completa inactivación de todas las partículas virales presentes en una dosis de la vacuna. Cuando se preparan grandes lotes de vacuna se observa que una pequeña fracción de la población viral es inactivada con mayor lentitud debido a que algunas partículas virales forman agregados y cúmulos en los cuales se dificulta el acceso al agente inactivante. Esto implica que debe incrementarse el tiempo de incubación en presencia del agente inactivante; esta situación tiene el inconveniente de que puede propiciar la pérdida de la capacidad inmunogénica de las partículas virales inactivadas.
El principal problema de las vacunas preparadas con virus atenuados consiste en garantizar la estabilidad genética de la cepa avirulenta, de manera que no revierta en forma espontánea o accidental al estado virulento. Esta reversión al estado virulento puede ocurrir por causa de eventos de recombinacion genética espontánea entre el virus presente en la vacuna y algún otro tipo de virus que pueda estar presente en forma natural en el individuo vacunado.
Las vacunas deben producir imnunidad suficiente y permanente, pues de lo contrario el virus invasor puede ser capaz de multiplicarse. Esto último ocurre en el caso de vacunas, como la vacuna contra la fiebre aftosa del ganado, la cual sólo confiere inminidad parcial y por lo tanto actúa como una presión selectiva que favorece la propagación de virus mutantes poseedores de nuevos variantes antigénicos no reconocidos por los anticuerpos inducidos por la vacuna. Con el paso del tiempo, la cepa de virus resistentes substituye a los otras cepas del virus y entonces se hace necesario desarrollar una nueva vacuna específica contra esta nueva cepa resistente a la vacuna anterior.
Las vacunas pueden ser administradas por vía oral, vía parenteral (inyectadas) o por simple escarificación de la piel con una aguja. La vía de administración depende del tipo de preparación y de la estabilidad física de la misma. Cuando se prepara una nueva vacuna, además de los factores biológicos que determinan la elección entre una preparación muerta o una preparación atenuada, deben considerarse factores socioeconómicos relacionados con el costo, estabilidad a largo plazo de los lotes de vacuna, facilidad en el modo de administrarse de la vacuna y el número de dosis a ser administradas. También debe considerarse el efecto psicológico asociado con las incomodidades y reacciones secundarias (como fiebre, erupciones en la piel, etc.) derivadas de la administración de la vacuna.
El surgimiento de la teconología del
ADN recombinante o ingeniería genética abre las puertas a la posibilidad de desarrollar vacunas efectivas preparadas a partir de los componentes virales causantes de inducir la respuesta inmune, pero sin los inconvenientes asociados con la presencia de virus íntegros, ya sea que estén inactivados o atenuados.
A diferencia de lo que sucede con las infecciones bacterianas, la quimioterapia de las infecciones virales.todavía se encuentra en etapas primitivas. La multiplicación de los virus está estrechamente ligada al metabolismo de la célula hospedera debido a que el virus por lo general utiliza la propia maquinaria celular para su replicación. Por lo tanto, resulta difícil encontrar fármacos y compuestos químicos capaces de afectar las funciones virales sin afectar a la célula hospedera. Sustancias químicas con actividad antiviral han sido utilizadas con éxito en el tratamiento de infecciones causadas por virus
ADN que afectan la conjuntiva y la córnea del ojo. Estos agentes son pirimidinas halogenadas que son incorporadas en el ADN viral e impiden la transcripción y replicación del mismo. Debido a que estos compuestos pueden ser incorporados también en el ADN celular, su uso está limitado a las infecciones que afectan regiones pobremente vascularizadas y con baja actividad metabólica como la superficie del ojo. Por ejemplo, soluciones a 0.1% de 5'iodo-2'-desoxiuridina, un análogo de la timidina, producen mejoría en un 72% de los casos de infecciones oculares causadas por Herpes simplex tipo 1 y adenovirus. En casos extremos como la rara encefalitis viral causada por HSV-1 o por el virus de la vacuna, se pueden utilizar análogos de la citidina (citosina arabinosido) o de la adenosina (adenina arabinosido) con probabilidades de éxito terapéutico. Estas sustancias son extremadamente tóxicas y sólo deben usarse en circunstancias cuando la otra alternativa es la rápida muerte del paciente.
La amantadina es un compuesto que se ha utilizado con éxito en la profilaxis y tratamiento de la influenza viral. Durante una epidemia de influenza el número de casos en la población sujeta al tratamiento profiláctico fue equivalente a 21% de los casos presentes en la población no tratada con amantadina.
El ribavirin es un compuesto capaz de inhibir la enzima
ARN polimerasa del virus de la influenza y también interfiere con el mecanismo de iniciación de la transcripción del ARNviral. De hecho, el ribavirin manifiesta acción antiviral contra un amplio espectro de virus tanto de ADN como de ARN, pero esta acción sólo es efectiva en condiciones de laboratorio, por lo cual el ribavirin en aerosol ha sido aprobado solamente para el tratamiento de infecciones por virus sincitial respiratorio (RSV) en niños.
El aciclovir es un compuesto que fue desarrollado en años recientes y que manifiesta una potente acción antiviral contra los virus Herpes simplex tipo 1 y 2. Esta acción selectiva se debe a que el aciclovir es un excelente sustrato para ser fosforilado por la enzima timidina cinasa de estos virus. El resultado de esta reacción de fosforilación es el monofosfato de aciclovir, el cual es a su vez fosforilado por las enzimas cinasas celulares para formar trifosfato de aciclovir; este compuesto tienen gran afinidad por la enzima
ADNpolimerasa de los virus Herpes simplex y, por lo tanto, actúa como inhibidor de esta enzima dando como resultado la inhibición de la síntesis de ADN viral.
El aciclovir se utiliza en el tratamiento profiláctico del herpes genital y cutáneo, y también en el tratamiento de las lesiones causadas por el Herpes zoster. En pacientes que sufren de infecciones recurrentes por estos virus, el aciclovir disminuye la duración y magnitud de las recurrencias. Sin embargo, es relativamente frecuente el aislamiento de cepas de estos virus que son resistentes al aciclovir, hecho que limita la utilización masiva de este compuesto. El ganciclovir es un compuesto muy similar al aciclovir y tiene importante acción antiviral contra el citomegalovirus que también forma parte del grupo de los herpesvirus. El foscarnet es un potente inhibidor de las
ADN polimerasas de los herpesvirus y se utiliza al igual que el ganciclovir, para el tratamiento de la retinitis ocular causada por citomegalovirus.
En años recientes se han caracterizado o sintetizado diversos compuestos que manifiestan una acción antiviral contra el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV oVIH) en condiciones de laboratorio (in vitro). De estos compuestos solamente la azidotimidina (zidovudina o AZT) ha sido ampliamente utilizada en el tratamiento del
SIDA. La azidotimidina es un potente inhibidor de la transcriptasa inversa (RT), enzima esencial para la replicación del HIV. Sin embargo, como se verá más adelante, el HIV es un retrovirus y, como tal, su genoma de ARN debe ser transcrito por la RT para convertirlo en una molécula de ADN que constituye el provirus, mismo que se integra en el genoma de la célula hospedera en forma permanente. La expresión de la información contenida en el provirus permite la síntesis de nuevo ARN viral y de las proteínas virales codificadas por este. La azidotimidina no tiene ningún efecto sobre el provirus de HIV ya que sólo es capaz de inhibir la formación del provirus, pero no es capaz de inhibir la expresión del provirus en células que ya están infectadas en forma persistente. Por otra parte, el tratamiento prolongado con azidotimidina favorece la aparición de cepas mutantes de HIV que son resistentes a este compuesto. Desafortunadamente, la experiencia acumulada en los últimos años demuestra que la azidotimidina dista de ser un tratamiento efectivo contra el SIDA.
El interferón tiene actividad antiviral universal y alta actividad específica; por lo tanto, constituye potencialmente el agente ideal para el tratamiento de las infecciones virales Sin embargo, la vida media del interferón administrado por vía parenteral es muy corta (alrededor de 3 horas) debido a que es una molécula inestable que es rápidamente degradada cuando esta fuera de las células. Esto impone la necesidad de utilizar dosis elevadas de interferón para obtener un efecto terapéutico. Quizá en un futuro cercano la metodología del
ADN recombinante permitirá obtener cantidades industriales de interferón, además de modificar las características moleculares del mismo, de manera que se pueda utilizar el interferón para el tratamiento de las enfermedades virales.
TEMA III
SARAMPIÓN, RUBEOLA Y PAROTIDITIS
El sarampión es una infección respiratoria sumamente contagiosa que está provocada por un virus. Cursa con una erupción cutánea que afecta a todo el cuerpo y con síntomas de tipo gripal, como fiebre, tos y secreción nasal. Aunque muy poco frecuente en Estados Unidos, 20 millones de casos ocurran en todo el mundo todos los años.
Puesto que el sarampión está provocado por un virus, no hay tratamiento específico y el virus debe seguir su curso. Pero, si su hijo contrae el sarampión, es importante que usted se asegure de que guarda reposo e ingiere abundante líquido, aparte de impedir que contagie la infección a otras personas. Si hay algo que le preocupa sobre el estado de salud su hijo, llame al pediatra.
Signos y síntomas
Aunque el sarampión es más conocido por la erupción que provoca, los primeros síntomas de la infección suelen ser: tos seca, secreción nasal, fiebre alta y ojos rojos. Un signo característico del sarampión son las llamadas manchas de Koplik, unas pequeñas manchas de color rojo con la parte central de color blanco o azulado que aparecen en el interior de la boca.
La erupción del sarampión tiene típicamente un aspecto parcheado y es de color rojo o rojizo; suele aparecer primero en la frente, extendiéndose posteriormente hacia abajo por toda la cara, el cuello y luego el resto del cuerpo hasta los brazos y los pies.
El sarampión es sumamente contagioso. Noventa por ciento de personas que no han sido vacunadas para el sarampión lo conseguirá si ellos viven en la misma casa como una persona infectada. El sarampión es esparcido cuando alguien entra contacto directo con gotitas infectadas o cuando alguien con sarampión estornuda o tose y esparce gotitas de virus por el aire. Una persona con el sarampión es contagiosa para 1 a 2 días antes las síntomas comienzan hasta que acerca de 4 días después de que la erupción parece.
Antes de que estuviera disponible la vacuna de la rubéola en el año 1969, había una epidemia de rubéola cada seis a nueve años. Los principales afectados eran los niños de entre cinco y nueve años, y también había muchos casos de rubéola congénita. En la actualidad, debido a los programas de vacunación sistemática de la población infantil, hay muchos menos casos de rubéola y de rubéola congénita.
Hoy en día, la mayoría de las infecciones de rubéola se dan en adultos jóvenes no vacunados, más que en la población infantil. De hecho, los expertos estiman que en la actualidad el 10% de los adultos jóvenes son susceptibles a contraer la rubéola, lo que puede poner en peligro a los niños que pudieran tener en el futuro.
Signos y síntomas
La infección por rubéola puede empezar con uno o dos días de febrícula (entre 37,2 y 37,8° C) y ganglios linfáticos inflamados y dolorosos al tacto, generalmente en la parte posterior del cuello y detrás de las orejas. Seguidamente aparece una erupción cutánea que empieza en la cara y se extiende por el resto del cuerpo en sentido descendente. A medida que se va extendiendo por el tronco, la erupción suele ir desapareciendo de la cara. Esta erupción suele ser el primer signo de la enfermedad que detectan los padres.
La erupción de la rubéola tiene un aspecto similar al de otras erupciones de origen vírico. Consiste en granitos de color rosa o rojo claro que se agrupan formando áreas de color uniforme. La erupción puede cursar con picor y puede durar hasta tres días. A medida que va remitiendo la erupción, a veces la piel afectada se descama en láminas muy finas.
Otros síntomas de la rubéola, que son más frecuentes en la población adulta y adolescente, incluyen: dolor de cabeza; pérdida del apetito; conjuntivitis leve (inflamación de la capa que recubre el interior de los párpados y los globos oculares); nariz tapada o secreción nasal; ganglios linfáticos inflamados en otras partes del cuerpo; y dolor e inflamación de las articulaciones (especialmente en las mujeres jóvenes). Muchas personas que contraen la rubéola tienen pocos síntomas o ningún síntoma en absoluto.
Cuando una mujer embarazada contrae la rubéola, puede provocar en el feto un síndrome de rubéola congénita, con consecuencias potencialmente devastadoras para el bebé en proceso de desarrollo. Los niños que contraen la rubéola antes de nacer corren el riesgo de presentar retraso del crecimiento; deficiencia mental; malformaciones en el corazón y los ojos; sordera; y problemas en el hígado, el bazo y la médula ósea.
Contagio
La rubéola se contagia de una persona a otra a través de pequeñas gotas de secreciones contaminadas procedentes de la nariz y la garganta. Las personas con rubéola son más contagiosas durante el período de tiempo comprendido entre una semana antes y una semana después de la aparición de la erupción. Las personas que están infectadas pero todavía no presentan síntomas también pueden contagiar el virus.
Los lactantes afectados por el síndrome de rubéola congénita pueden transmitir el virus a través de la orina y las secreciones de la nariz y la garganta durante un año o más y pueden contagiar la enfermedad a aquellas personas que no están inmunizadas.
Prevención
La rubéola se puede prevenir poniéndose la vacuna correspondiente. Los programas de vacunación sistemática contra la rubéola son fundamentales para controlar la propagación de la enfermedad y, por lo tanto, también para prevenir los defectos de nacimiento asociados al síndrome de rubéola congénita.
La vacuna se suele administrar entre los 12 y los 15 mese de edad como parte de la vacuna triple (que protege de las paperas, el sarampión y la rubéola). Generalmente se administra una segunda dosis de esta vacuna entre los cuatro y los seis años. Como ocurre con todos los programas de vacunación, hay excepciones importantes y circunstancias especiales. El pediatra de su hijo dispondrá de información actualizada al respecto.
La vacuna de la rubéola no debería administrase a mujeres embarazadas o a mujeres que podrían quedarse embarazadas durante el mes inmediatamente posterior a la recepción de la vacuna. Si se está planteando tener un hijo, antes asegúrese de que es inmune a la rubéola haciéndose un análisis de sangre. Si no es inmune, debería ponerse la vacuna por lo menos un mes antes de quedarse embarazada.
Las mujeres embarazadas que no son inmunes a la rubéola deben evitar exponerse a cualquier persona que padezca la enfermedad, y vacunarse tras el parto para asegurarse de que son inmunes de cara a futuros embarazos.
Incubación
El período de incubación de la rubéola oscila entre 14 y 23 días, con un promedio de 16 a 18 días. Esto significa que un niño puede tardar 2 y hasta 3 semanas en desarrollar la enfermedad tras haberse expuesto a una persona infectada.
Duración
La erupción de la rubéola típicamente dura tres días. Los ganglios linfáticos pueden permanecer inflamados durante una semana o más, y el dolor articular puede durar más de dos semanas. Los niños que contraen la rubéola se suelen recuperar en el plazo de una semana, pero los adultos pueden tardar más tiempo.
PAROTIDITIS (PAPERAS)
La parotiditis, vulgarmente conocida con el nombre de "paperas", es una enfermedad infecciosa de origen viral que determina un aumento del tamaño de las glándulas salivales, en especial las parótidas.
Descripción
La introducción de sustancias ácidas en la boca, como el limón, resulta molesta para el niño, quien lo rechaza con fuerza.
La piel que recubre la región afectada no se encuentra enrojecida o caliente; la producción de saliva suele estar disminuida lo cual, unido al dolor de oído que provocan los movimientos masticatorios, hace que se rechacen los alimentos.
La fiebre no siempre esta presente y, cuando lo está, es moderada, manteniéndose durante no más de 6 días, a no ser que se presente una complicación. La duración del cuadro clínico, sin complicaciones, suele durar alrededor de una semana.
Causas
La parotiditis es causada por el paramyxovirus, el cual se transmite de persona a persona a través de la saliva o por contacto directo con artículos contaminados por saliva infectada. Las glándulas parótidas (glándulas salivales entre el oído y la mandíbula) están generalmente implicadas. Los niños de 2 a 12 años son los infectados más comúnmente, pero la infección se puede presentar en diferentes edades. En las personas mayores también afecta otros órganos como los testículos, el sistema nervioso central, el páncreas, la próstata, los senos, etc.
Signos y Síntomas
- Inflamación, hinchazón y dolor de las glándulas parótidas
- Fiebre
- Dolor de cabeza
- Dolor de garganta
Tratamiento
La parotiditis no requiere tratamiento. Se cura sola, salvo que aparezcan complicaciones. Como todas las enfermedades causadas por virus, no deben utilizarse antibióticos. La aplicación de calor local sobre el área afectada es innecesaria. Solo se administrarán analgésicos - antipiréticos para aliviar el dolor y para la fiebre alta. Es conveniente la administración de alimentos líquidos o pastosos, para evitar la masticación.
Llamando al Médico
Se debe llamar al médico si se presenta parotiditis y dolor de cabeza agudo, somnolencia persistente, enrojecimiento de los ojos, vómito persistente, dolor abdominal, dolor e hinchazón testicular.
Se debe llamar inmediatamente al servicio de urgencias si hay convulsiones.
Se debe llamar inmediatamente al servicio de urgencias si hay convulsiones.
Prevención
Para prevenir la aparición de esta enfermedad, actualmente se dispone de una vacuna elaborada con virus vivos atenuados, que se administra formando parte de la vacuna triple viral (sarampión, parotiditis, rubéola) a los 12 meses de edad.La vacunación se repite en algunos sitios a la edad de 4 a 6 años o entre los 11 y 12 años si no se aplicó antes.
TEMA IV
VIRUS HERPÉTICOS
Es
un grupo de 7 virus pertenecientes a los herpesvirus capaces de infectar al ser
humano. Los más importantes son el Herpes Simple, la Varicela-zoster y el
Cytomegalovirus.
Los
Herpesvirus se han implicado en una variedad de cánceres humanos y también en
tumores en animales, incluyendo linfomas en monos, tumores en sapos y peces. El virus Lucké fue
uno de los primeros herpesvirus encontrados en una adenocarcinoma renal de
los sapos. Este virus se ha adaptado bien a sus hospederos y es maligno a sólo
4°C y no a altas temperaturas. A temperatura ambiente se duplica sin
transformación de células. El Virus Marek, asociado con neurolimfomatosis en
los pollos, es responsable de millones de dólares en pérdidas de aves de
crianza a través del mundo. Hace varios años se encontró un herpesvirus en el
pavo, éste tiene propiedades serológicas similares al virus Marek, pero no es
maligno. Esos virus de pavos se han usado para una vacuna en los pollos de
crianza a través del mundo. El virus se reproduce en los pollos, no se
contagia, pero previene los cambios malignos asociados con el Virus Marek.
Otro
grupo interesante de herpesvirus se encuentran en primates y humanos. El Herpes
Saimiri y el Herpes Ateles causan linfomas en nuevas generaciones de monos.
Estos virus parecen ser la contraparte del Virus Epstein‑Barr
( EBV ) que es encontrado en humanos y viejas generaciones de monos. Los virus
anteriores infectan primeramente los linfocitos T, mientras que el Epstein‑Barr (EBV) infecta y puede causar transformación
en los linfocitos B. No está claro como estos herpesvirus están envueltos en la formación de tumores.
La infección del virus ocurre años antes
del desarrollo del cáncer.
La
respuesta del virus Epstein‑Barr varía dependiendo de cuán
fuerte sea el sistema inmunológico del huésped.
El virus puede dirigirse a ser maligno ya sea en el sistema linfático o
cáncer en el área nasofaringenal. El último cáncer es prominentemente particular en la población china. Esto se debe a la utilización del aceite del
árbol de Croton, ya que posee el promotor del virus, lo que ocasiona
transformación. El herpesvirus humano
tipo 2 está asociado con los papillomavirus, y estos a su vez a cáncer en la
cerviz. El proceso de la trasformación neoplástica por herpesvirus ha sido
estudiada en cultivos de células mayormente en el herpesvirus humano. Estudios
demuestran que el genoma viral no necesita estar presente en las células
transformadas.
La
transformación de células puede ser inducida por fragmentos del HSV-2. Se cree
que la transformacón puede estar ocasionada por diferentes mecanismos.
El
EBV también transforma células en vitro. Este agente infecta linfocitos B
humanos, normalmente las células blancas no se duplican en vitro, pero la
infección con el EBV le da la habilidad
para dividirse y crecer en suspensión. La infección del EBV se caracteriza por
los cambios en los cromosomas. Los linfocitos infectados de EBV contrastan con
la transformación observada del HSV. Los linfocitos transportan copias del
genoma del EBV. El virus aparece durante duplicación y hace una copia
específica de su de DNA, este proceso es similar a los papillovirus.
Otro
virus de este grupo lo es el Cytomegalovirus asociado con el Sarcoma de Kaposis humano. Se han localizado
dos regiones del genoma viral en células transformadas. Estos virus ocasionan
transformaciones celulares por varios mecanismos: la producción de proteínas y
la estimulación de proteínas amplificadoras de las secuencias del DNA en
células normales.
Herpes
simple
Hay
2 tipos de este virus, el tipo 1 que se
caracteriza por la formación de vesículas más frecuentemente en el labio,
también se observan en la boca, ventanas nasales y en la cara. La infección
ocurre durante la infancia a través de la saliva, contacto directo y utensilios.
Por otro lado el Herpes simple tipo 2, se conoce como herpes genital e infecta
los órganos genitales masculino y femenino. Este virus se contagia durante las
relaciones sexuales. Luego de desaparecer los síntomas clínicos, el virus
permanece en la fase latente. Los anticuerpos previenen la infección
generalizada, no así la recurrencia del virus.
Herpes
zoster y la varicela
Se
reconoce como un sólo virus, pero con características clínicas diferentes. El
herpes zoster se caracteriza por la formación de vesículas a lo largo de un
nervio sensorial, dejando una zona muy dolorosa. Es común en adultos y raro en
niños. Se cree que esta enfermedad es ocacionada cuando el virus de la varicela
pasa a una etapa latente y luego se activa en forma de herpes zoster. La
varicela es una enfermedad de síntomas leves, caracterizada por vesículas que
aparecen abundantemente en las partes cubiertas del cuerpo. Es muy contagiosa y
es predominantemente infantil, aunque de un 10 a un 20% corresponde a adultos.
Las secresiones nasofaringeas son la principal fuente de infección.. Una vez el
virus infecta al huésped, éste le confiere inmunidad vitalicia y sólida.
Cytomegalovirus
humano
Aunque
la mayoría de las infecciones son asintomáticas algunas personas desarrollan
una infección seria con efectos a largo plazo. El virus es la causa principal
de infecciones virales congénitas en Estados Unidos. Son importantes en las
infecciones virales adquiridas por transfusiones y contribuyen a la mortalidad
de pacientes órgano-recipiente e inmunosuprimidos (como los de SIDA). Este
virus puede infectar cualquier célula del cuerpo donde se multiplica lentamente
y causa un agrandamiento de la célula infectada. Las células infectadas con
este virus exhiben inclusiones intranucleares. El diagnóstico se lleva a cabo
por varias pruebas, entre éstas está la prueba ELISA. Las drogas ganciclovir y
cidofovin son utilizadas en pacientes con alto riesgo al virus.
VIRUS HERPETICOS
La familia de los herpesvirus está constituida por varios patógenos que son capaces de causar una diversidad de enfermedades en el humano.
Los herpesvirus que con mayor frecuencia infectan al hombre incluyen al virus herpes simple tipo 1 y 2, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, herpesvirus humanos 6 y 7 y el herpesvirus 8 asociados con el sarcoma de Kaposi.
CARACTERISTICAS GENERALES
El virión tiene una talla que oscila en el rango de 120 a 300 nanómetros (nm), y está constituido por:
CLASIFICACIÓN
Los miembros de la familia Herpesviridae han sido clasificados por el grupo de estudio de los Herpesvirus del Comité Internacional de Taxonomía de los virus en tres subfamilias: Alphaherpesvirinae, Betaherpesvirinae y Gammaherpesvirinae sobre la base de las propiedades biológicas.
Los virus pertenecientes a estas tres subfamilias se han clasificado en géneros al tomar en cuenta la homología de secuencia del ADN, la similitud en la organización de la secuencia del genoma y la relación de proteínas virales importantes, demostrables por métodos inmunológicos.
La recomendación del grupo de estudio del Comité Internacional para la Taxonomía de los Virus es que los virus herpes deben ser designados por números arábicos consecutivos y la familia (en la mayoría de los casos) o subfamilia (para primates y algunos animales) en la cual el hospedero natural del virus es clasificado (Ejemplo, herpes virus humano 6, herpesvirus cercopithecus 1)
SUBFAMILIA ALPHAHERPESVIRINAE
Los miembros de esta subfamilia son clasificados sobre la base del rango hospedero variable, el ciclo reproductivo relativamente corto, la rápida diseminación en el cultivo de células, la eficiente destrucción de las células infectadas y la capacidad para establecer una infección primaria latente, aunque no exclusivamente en los ganglios sensoriales.
Esta subfamilia contiene el género Simplexvirus donde se encuentran los virus herpes simple (VHS) tipo 1 y el VHS tipo 2, y el género Varicellovirus que incluye el virus Varicela zoster (VVZ).
SUBFAMILIA BETAHERPESVIRINAE
Una característica no exclusiva de los miembros de esta subfamilia es el rango hospedero restringido. El ciclo reproductivo es largo y la infección progresa lentamente en el cultivo. Las células infectadas frecuentemente se convierten en células alargadas (citomegalia), y los cultivos portadores son establecidos sin dificultad. El virus se mantiene en forma latente en glándulas secretorias, células linforreticulares, riñones y otros tejidos. Esta subfamilia contiene el género Cytomegalovirus (Citomegalovirus (CMV) humano) y al géneroRoseolovirus (virus herpes humano (VHH) 6 y VHH 7)
SUBFAMILIA GAMMAHERPESVIRINAE
El rango hospedero experimental de los miembros de esta subfamilia está frecuentemente limitado, pero no exclusivamente, a la familia a la cual pertenecen los hospederos naturales. In vitro, todos los miembros se reproducen en células linfoblastoides y un grupo de ellos causan infección típica en algunas células epitelioides y fibroblásticas. Los virus en este grupo son específicos para los linfocitos T o B. En el linfocito, la infección se manifiesta casi siempre en un estado prelítico o lítico, pero sin producción de progenie infecciosa. El virus establece latencia en el tejido linfoide. Esta subfamilia contiene dos géneros llamados Lymphocryptovirus (virus Epstein-Barr (VEB)) y Rhadinovirus (herpersvirus ateles, herpesvirus saimiri, y más recientemente el virus herpes humano 8 (VHH8).
VIRUS VARICELA ZOSTER
La primera sugerencia de que tanto el herpes zoster como la varicela eran producidos por el mismo agente infeccioso fue hecha por Von Bókay, en 1888, quién observó la aparición de varicela en niños que habían estado expuestos a una persona que tenía un herpes zoster. Actualmente se conoce que este virus es el agente etiológico de ambas enfermedades. La varicela es una enfermadad que ocurre en la niñez, es altamente contagiosa y se caracteriza por erupción vesicular generalizada en piel y mucosas, aunque puede presentarse una forma grave de la enfermedad en adultos e inmunodeficientes.
El zoster es una enfermedad esporádica que se presenta, por lo general, durante la vejez en individuos que hayan tenido una infección anterior, sintomática o no por el virus.
CARACTERISTICAS DEL VIRUS
Los viriones son morfológicamente idénticos a los de herpes simple. Tienen un diámetro de 180 a 200 nm y el genoma está constituido por ADN de doble tira, lineal el cual contiene un segmento único largo, flanqueado por secuencias repetidas internas y una secuencia única corta flanqueada también por secuencias repetidas. Posee una talla de 125 kpb. Es el genoma menos caracterizado de todos los herpesvirus. La nucleocápside tiene un diámetro de 100 nm, está compuesta de 162 capsómeros distribuidos con simetría icosahédrica. Se han detectado aproximadamente 30 especies diferentes de proteínas y al menos 5 son glicosiladas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Varicela. Es una enfermedad que se presenta, generalmente, en la niñez. Después de un período de incubación de alrededor de 15 días comienzan los pródromos que incluyen un rash acompañado de fiebre y malestar general, pero en la mayoría de los niños pequeños están ausentes o son moderados.
En niños mayores y adultos los pródromos son más frecuentes y en ocasiones aparecen antes del rash. Además de fiebre con escalofríos, malestar general, cefalea, lumbalgia y anorexia puede aparecer odinofagia y tos no productiva.
El rash es lo más típico de esta enfermedad y está caracterizado por una rápida progresión de las lesiones que pasan por los estadios de mácula a pápula, vesícula, pústula y costra. Estas últimas desaparecen en 1 ó 3 semanas. Las lesiones se localizan, fundamentalmente, en cuero cabelludo, cuello y tronco para luego diseminarse a las extremidades y también aparecen en las superficies mucosas. Son pruriginosas y no respetan la palma de las manos ni la planta de los pies. Se observan lesiones típicas en la orofaringe, conjuntiva y vagina, aunque son más comunes en regiones expuestas. Las lesiones de la piel pueden observarse en todos los estadios y a esto se le conoce como el signo de la noche estrellada.
El curso de la infección es, generalmente, benigno. Se reporta un 5 % de casos con infección inaparente y algunos pacientes presentan una forma severa de la enfermedad caracterizada por neumonía y diseminación visceral. Esta forma es más frecuente en adultos e inmunocomprometidos.
Varicela neonatal. La infección por este virus puede ser transmitida al feto intraútero o tempranamente después del nacimiento. El riesgo es mayor cuando la madre adquiere la infección 5 días antes del parto y 2 días después. Como resultado de esto el feto nace normal o con enfermedad diseminada más neumonía y esto es debido a inmadurez inmunológica que impide el control de la infección. La mortalidad es de un 30 %.
La adquisición de varicela en una gestante durante el primer trimestre del embarazo ha sido raramente asociado a malformaciones congénitas: hipoplasia de un miembro u otra parte del cuerpo, cicatricez dérmicas con distribución zosteriforme, atraso cortical con epilepsia, déficit neurológico, catarata, coriorretinitis.
Herpes zoster. El herpes zoster es el resultado de la reactivación de una infección latente por el virus varicela-zoster. Diversos factores que disminuyen los mecanismos de resistencia del huésped (inmunosupresión, tumores, traumas) permiten que el virus se reactive y se multiplique. La reactivación es esporádica y no se ha demostrado afectación fetal en embarazadas con herpes zoster.
El rash va precedido de dolor y parestesias en el dermatoma afectado que comienzan varios días antes de la aparición de la erupción y puede ser desde un dolor moderado hasta severo. Otros síntomas son fiebre, malestar general y cefalea que es común en los niños.
La erupción es unilateral, no atraviesa la línea media del cuerpo y está limitada a la inervación cutánea de un solo ganglio sensorial. Rara vez resultan involucrados dermatomas adyacentes. Las lesiones son variceliformes y en ocasiones forman placas. Las áreas inervadas por el trigémino (especialmente, la rama oftálmica) y el ganglio torácico son las más, frecuentemente, involucradas. Las lesiones en las extremidades son raras. La duración y gravedad de la erupción cutánea son proporcionales a la edad del paciente. En el 15 % de los pacientes en los que se involucra la rama oftálmica del trigémino se presenta una conjuntivitis homolateral y ocasionalmente queratitis y escleritis. La complicación más común es la neuralgia postherpética que se presenta en el 50 % de los pacientes mayores de 60 años de edad y, por lo general, resuelve espontáneamente. Otras complicaciones son: la anestesia del dermatoma involucrado, la superinfección bacteriana de las lesiones, opacidad corneal, meningitis, encefalitis, parálisis facial, neumonía, entre otras.
CARACTERISTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
La varicela y el zoster ocurren en todo el mundo. La mayoría de las personas que viven en sociedades industrializadas contraen la varicela durante la niñez. Es una enfermedad epidémica y relacionada con la estacionalidad; tiene una alta incidencia en septiembre y hace picos en marzo y abril. Se disemina más fácil en países templados que en áreas tropicales. El hombre es el único huésped natural.
La vía de transmisión de una persona a otra no está bien dilucidada. Se ha planteado que es un virus de transmisión aérea y que se propaga con facilidad a través de las gotas de secreciones respiratorias y en menor medida por el contacto con las lesiones de piel. El período de transmisibilidad se extiende desde poco antes de la aparición del rash y hasta 5 días después. El zoster ocurre de forma esporádica entre adultos y sin prevalencia estacional. No es transmisible por sí mismo, pero si puede contagiar a una persona susceptible produciéndole varicela, incluso iniciar brotes extensos.
La varicela es una enfermedad benigna, las muertes pueden ocurrir en un 7 y un 28 % de los casos de niños con leucemia y otras enfermedades inmunosupresoras, aunque con la terapia antiviral esta cifra ha disminuido.
No existen evidencias de que factores socioeconómicos afecten la incidencia de la infección por el VVZ.
Para la profilaxis de la infección por el VVZ en niños con alto riesgo e historia de exposición y en embarazadas, se ha usado inmunoglobulina específica contra el virus. Esta debe ser administrada lo más cerca posible a la fecha de exposición.
Otro método alternativo es la vacuna de virus vivo atenuado que ha sido empleada con éxito en Japón desde hace más de 25 años y en Estados Unidos fue aprobada hace 5 años. El tratamiento con aciclovir también ha contribuido a controlar la infección en niños inmunodeficientes.
TRATAMIENTO
En los individuos inmunocompetentes, la enfermedad es leve y no requiere tratamiento. Por el contrario, en inmunodeficientes, recién nacidos y adultos con riesgo de desarrollar complicaciones o una forma grave de la enfermedad es necesario utilizar algún tipo de tratamiento. Entre los antivirales que han demostrado ser eficaces contra la varicela se encuentran el aciclovir, valaciclovir, vidarabina e interferón leucocitario. La idoxuridina y la citarabina inhiben in vitro la replicación del VVZ, pero son demasiado tóxicos.
PREVENCION
Inmunización activa: vacuna antivaricela: La vacuna frente al virus varicela-zóster es una vacuna de virus vivos atenuados que se desarrolló en Japón en los años 70 del siglo XX, aunque no fue autorizada hasta la siguiente década. Todas las vacunas comercializadas en la actualidad proceden de la cepa Oka, llamada así porque fue aislada de las vesículas de un niño de 3 años con ese apellido. Es una vacuna muy eficaz, especialmente frente a las formas más graves de varicela. En aproximadamente un 5% de los vacunados puede aparecer una leve erupción varicelosa, con muy pocas lesiones, dos o tres semanas después de la vacunación.
La vacuna antivaricela fue introducida en el calendario vacunal de Estados Unidos en 1995 para niños a partir de los 12 meses de edad. Posteriormente otros países siguieron el ejemplo, como Canadá, Australia o Alemania. En otros países, como España en 2005, se ha optado por vacunar entre los 10-14 años de edad a los niños que no han pasado la varicela. La vacuna también es útil para evitar o reducir la enfermedad en las personas susceptibles que han estado expuestas al virus, si se administra en los 3 primeros días tras el contacto . La vacuna no es aplicable para quienes la han padecido y pretenden evitar segundas y sucesivas reapariciones (Herpes Zoster o Culebrilla). Se está experimentando con otra vacuna que sería útil para estos casos.
Inmunización pasiva: inmunoglobulina: La inmunoglobulina antivaricela, administrada por vía intramuscular, se emplea para prevenir la enfermedad en grupos de alto riesgo que han tenido contacto con un enfermo de varicela y que no pueden recibir la vacuna, como embarazadas, inmunodeprimidos o recién nacidos cuyas madres no han pasado la varicela.
Quién debe recibir esta vacuna: La Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP) y el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) recomiendan que los niños reciban dos dosis de la vacuna tradicional contra la varicela. La primera se debe administrar cuando los niños tengan de 12 a 15 meses de edad y la segunda dosis cuando tengan entre 4 y 6 años.
Las personas de 13 en adelante que todavía no hayan recibido la vacuna ni hayan sufrido varicela deben recibir dos dosis, con un intervalo de 4 a 8 semanas entre ellas.
Riesgos y efectos secundarios: Los efectos secundarios de la vacuna contra la varicela por lo general son menores. Algunos de los pocos efectos secundarios leves posibles son:
- Fiebre
- Dolor e hinchazón en el lugar de la inyección
- Una leve erupción
Sólo en casos raros se ha informado de reacciones moderadas o severas, tales como:
- Convulsiones (menos de 1 por cada 1.000 niños)
- Neumonía (muy poco común)
- Anafilaxia (una reacción alérgica severa, muy poco común)
Otras reacciones como conteos sanguíneos bajos y compromiso cerebral son tan poco comunes que se cuestiona su relación con la vacuna.
Posponer o no aplicar la vacuna:
- Las mujeres embarazadas no deben recibir la vacuna y las mujeres que se han vacunado deben esperar al menos 1 mes antes de embarazarse.
- Los niños o adultos que tienen el sistema inmunitario debilitado como consecuencia de VIH/SIDA, cáncer, trasplante de órganos u otros factores no deben vacunarse contra la varicela.
- Los niños o adultos que son alérgicos al antibiótico neomicina o a la gelatina no deben recibir la vacuna.
- Los niños o adultos que están tomando esteroides por cualquier afección deben consultar con el médico acerca del momento adecuado para recibir la vacuna contra la varicela.
- Cualquier persona que haya recibido recientemente una transfusión de sangre u otro hemoderivado (incluyendo gamaglobulina) debe consultar con el médico acerca del momento adecuado para recibir esta vacuna.
- Los niños que están recibiendo ácido acetilsalicílico (aspirin) u otros salicilatos no deben recibir esta vacuna debido al riesgo teórico de presentar síndrome de Reye.
Hola a todos, quiero testificar de cómo me curé de Hepatitis B con la ayuda de un gran Dr abiola Me diagnosticaron de hepatitis B en 2013 He visitado varios hospitales pero todo fue inútil, mi mundo fue llegando gradualmente a su fin Hasta que vi un post en un foro de salud sobre una cura a base de hierbas que lanza medicina herbal para curar todo tipo de enfermedades mortales como la hepatitis B, ALS, MND, epilepsia, leucemia, asma, cáncer, VIH, herpes, etc. Era real, pero decidí probarlo, cuando me pongo en contacto con esta Dr.ABIOLA a base de hierbas a través de su correo electrónico: deadly.diseases.cure@hotmail.com, y explicarle mi problema a él y me dijo que va a preparar un La medicina herbaria y me lo envió, cuando recibí esta porción de hechizos a base de hierbas, me dio instrucciones paso a paso sobre cómo usarlo, cuando lo apliqué según las instrucciones, así que fui por chequeo y me curé de esta enfermedad mortal Dentro de una semana, estoy libre de hepatitis B. Todo gracias al Dr.ABIOLA. Póngase en contacto con esta gran cura a base de hierbas a través de su correo electrónico deadly.diseases.cure@hotmail.com o llámenos al +2348100609098
ResponderEliminarTodavía no puedo creer que no sé por dónde empezar, me llamo Juan, tengo 36 años, me diagnosticaron herpes genital, perdí toda esperanza en la vida, pero como cualquier otro seguí buscando un cura incluso en Internet y ahí es donde conocí al Dr. Ogala. No podía creerlo al principio, pero también mi conmoción después de la administración de sus medicamentos a base de hierbas. Estoy tan feliz de decir que ahora estoy curado. Necesito compartir este milagro. experiencia, así que les digo a todos los demás con enfermedades de herpes genital, por favor, para una vida mejor y un mejor medio ambiente, por favor comuníquese con el Dr. ogala por correo electrónico: ogalasolutiontemple@gmail.com también puede llamar o WhatsApp +2348052394128
ResponderEliminar